La Terapia Manual Neuro-Ortopédica ( TMNO ) en el Síndrome de SLAP ( Superior Labrum anterior to posterior )Conceptos Mulligan , Mcconnell y Kinesiotaping.

Autor: Nelson Sandoval Moreno
Nº De Colegiado de Canarias 1260.

Fisioterapeuta del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina.

Esta patología de tipo musculo esquelético que afecta al rodete glenoideo del complejo articular del hombro. Tiene una importante incidencia en aquellos deportes en los cuales la articulación gleno-humeral se utiliza para realizar el gesto de lanzamiento-armado del brazo como el Beisbol, Balonmano, tenis o Voleibol. Dicho gesto deportivo combina los movimientos de abducción y rotación externa en la articulación gleno-humeral.

El descubrimiento de esta lesión es de origen anglosajón debido a su alta incidencia en un deporte que combina los movimientos de abducción-rotación externa máxima como el beisbol. Ésto explica que la mayor parte de la bibliografía existente sobre esta lesión sea anglosajona. Por ese mismo motivo en dicha bibliografía se le describe como impingement interno ; el desarrollo de la artroscopia de hombro en jugadores de béisbol permitió descubrió una lesión en la que se observa rotura y/o desinserción en el labrum glenoideo en estos deportistas.

Fotografía de la lesión de Slap en la cual puede observarse como afecta al labrum glenoideo y su inserción en la cabeza larga del bíceps.

 
Fotografías de deportes en los que se producen el gesto de “ armado “ del brazo con abducción y rotación externa máxima.

Esta lesión posée 4 estadíos que varía en función de la disfunción, rotura o desinserción del labrum glenoideo:

• Lesión de Slap tipo 1: Supone aproximadamente el 10% de este tipo de lesiones y hay presente una degeneración de la porción superior del labrum en el que se observa un aspecto “ deshilachado” pero permanece fijado en la glenoides.
• Lesión de Slap tipo 2: Ésta supone el 40% de las lesiones de este tipo y puede observarse una característica separación del labrum de la cavidad glenoidea y la porción larga del bíceps , que se inserta en el tubérculo supraglenoideo.
• Lesión de Slap tipo 3: Se observa en el 30% de este síndrome y en él hay presente una rotura en asa de cubo del labrum glenoideo en su porción superior en la cual no se ve afectado la inserción del tendón de la porción larga del bíceps.
• Lesión de Slap tipo 4: Representa el 15 % de estas lesiones y ésta ya puede observarse como afecta a la porción larga de bíceps en la rotura en asa del labrum glenoideo.

Exploración clínica y funcional del Síndrome de Slap

En la exploración clínico-funcional del paciente afectado de lesión de Slap hay presente un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral asociada a una disminución del recorrido de la rotación interna en dicha articulación. Frecuentemente suele estar acompañada de un S.I.C.K (Scapula Infero Coracoids Diskinesia ) y /o conflicto de compresión posterior a nivel neurodinámico.

( En la imagen observamos un Sick ( Scapula inferior coracoids disquinesia ) que suele acompañar a la lesión de Slap ocasionando un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral, causante de esta lesión. )

La descripción subjetiva que realiza el paciente es inestabilidad en su hombro y resaltes en el recorrido articular durante su movilización . Para un adecuado diagnóstico clínico-fisioterápico del Síndrome de Slap éste se debe sustentar en la clínica que presenta el paciente; la biomecánica de su deporte u oficio , el gesto que produce la sintomatología dolorosa , la hipermovilidad en algunos de los movimientos de la articulación gleno-humeral acompañado de hipomovilidad en otro de sus movimientos etc. Los tests específicos para el diagnóstico de esta lesión también puede ir acompañados de pruebas radiológicas del tipo resonancia magnética nuclear(RMN) , artro-resonancia con uso de contraste y la artroscopia de hombro. Precisamente el desarrollo de la artroscopia de hombro ha permitido el descubrimiento de esta lesión en E.E.U.U debido sobre todo a su gran incidencia en el deporte más popular este país el beisbol.

 
Resonancias Magnéticas Nucleares en las que pueden observarse la lesión de la porción superior del labrum glenoideo y afectación del tendón de la cabeza larga del bíceps.

 
Las instantáneas muestran artroscopias diagnósticas en las cuales pueden observarse lesión de Slap sin desinserción del tendón de la cabeza larga de bíceps

Pruebas funcionales espaciales en la lesión de Slap

Este tipo de pruebas físico-funcionales buscan la presencia de diferentes signos positivos que confirmen la presencia de este tipo de lesión.

• Test de tensión del bíceps de Snyder : Con el paciente sentado éste realiza una abducción activa en la articulación gleno-humeral ; con el brazo partiendo de una abducción de 90º acompañado de extensión de codo y supinación del antebrazo. El terapeuta resiste el movimiento y si dá positivo es signo de afectación de porción superior del lábrum y el tendón de la cabeza larga del bíceps.

• Test de compresión-rotación: El paciente ha de estar situado en decúbito supino con el hombro en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. El terapeuta realiza una compresión en el eje longitudinal del húmero y al mismo tiempo realiza movimientos de rotación interna/externa del hombro con el objetivo de pellizcar la rotura en “ asa de cubo “ del labrum glenoideo. En caso de signo positivo han de aparecer resaltes y chasquidos en el interior del hombro.

• Test de compresión activa: El terapeuta pide al paciente que realice una flexión de 90º del hombro con el codo extendido y posteriormente ha de realizar una aducción hacia el tronco de 10-15º quedando el brazo situado en rotación interna. Mientras el paciente realiza el movimiento de flexión en rotación interna y aducción el terapeuta mantiene una presión en dirección caudal. Partiendo de esta misma posición y con el antebrazo supinado el terapeuta realiza el mismo test. Éste es positivo si hay presencia de sintomatología dolorosa en la 1ª maniobra y si esta sintomatología disminuye o desaparece en la 2ª maniobra. La presencia de dolor en la articulación acromio-clavicular o en el techo del hombro es indicativo de patología acromio-clavicular. Si el dolor aparece en el interior del hombro y /o va acompañado de resalte interno indica la presencia de patología del labrum glenoideo.

Fotografía del test de compresión activa en rotación interna

Fotografía del test de compresión activa en supinación

• Test de provocación de nuevo dolor: El paciente está situado de pie y el terapeuta lleva el brazo a una abducción de 90-100º con una flexión de codo de 90º . Luego realiza una rotación externa máxima induciendo movimientos de prono-supinación . Se produce un signo positivo en este test cuando el movimiento de pronación provoca dolor o es mayor que en el movimiento de supinación .

Fotografía del test de provocación del nuevo dolor

• Test de tensión del bíceps : El paciente se encuentra situado en decúbito supino con el brazo en abducción de 90º y flexión de codo de 90º ; acompañado de rotación externa y el antebrazo supinado. El terapeuta resiste el movimiento de flexión en esta posición y la prueba resulta positiva cuando hay presencia de dolor al realizar la flexión activa.

La exploración clínico-funcional y la presencia de signos positivos en los diferentes test nos informan de la presencia de una lesión de Slap en uno de sus 4 grados y la presencia de alteraciones biomecánicas del complejo articular del hombro nos han servir para averiguar la etiología de dicho síndrome . Al ser una lesión que se presenta con unas determinadas alteraciones biomecánicas que inciden en el empeoramiento progresivo de esta lesión exponemos el tratamiento de Terapia Manual Neuro Ortopédica, exponiendo diversos conceptos de terapia manual, para el tratamiento fisioterápico y/o preventivo.

El Concepto Mulligan en la lesión de Slap

El Concepto Mulligan aporta en el tratamiento de la lesión Slap a través de sus diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento ( MCM) para conseguir una mejora del rango de movimiento articular y lograr una correcta mecánica de los movimientos patológicos presentes en esta lesión del hombro. El efecto simpato-excitatorio e hipoanalgésico permite realizar cambios en el “ esquema motor “ de la musculatura estabilizadora de escápula, depresora y elevadora del hombro sin presencia de dolor durante la ejecución de sus técnicas. Siguiendo los principios del Concepto Mulligan aplicando sus diversas técnicas en ausencia de dolor siempre y cuando se consiga una mejora objetiva e instantánea del rango de movimiento sin dolor. Aquí les presentamos las diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento para la corrección de la biomecánica de complejo articular del hombro en la lesión de Slap.

Movilización con Movimiento para la posteriorización costal

El terapeuta sitúa sus manos alrededor de la costilla posteriorizada mientras el paciente, en sedestación, coloca ambos brazos a la altura de su nuca para permitir un mejor acceso a su caja torácica en la región dorsal media. El terapeuta eleva la costilla mientras el paciente realiza un movimiento de de rotación hacia el lado afecto al mismo tiempo que realiza una extensión. Esta Movilización con Movimiento permite corregir “ el defecto de posición” de las costillas posteriorizadas presentes en la lesión de Slap y que al mismo tiempo son una de las causas del ( SICK )que acompañan a esta patología. Al conseguir esta reposición de las costillas permite una adecuada activación del patrón motor del Serrato anterior en la Abducción-elevación del hombro que es una de las alteraciones biomecánicas y de activación de los factores de reclutamiento neuromuscular del hombro.

La fotografía muestra la ( MCM ) para conseguir la reposición de las costillas afectadas por el defecto de posición en posteriorización .

Movilización con Movimiento para la antepulsión del hombro ( Síndrome Subcoracoideo ) 

En esta patología puede observarse también un síndrome subcoracoideo por excesiva actividad del músculo pectoral mayor en su inserción en la apófisis coracoideos pudiendo ocasionar síndromes del desfiladero subcoracoideo y que suelen acompañar a la lesión de Slap y al ( SICK ) . Ésto es debido a que este defecto de posición de la apófisis coracoides ocasionada por el exceso de actividad del pectoral mayor provoca una aumento de la rotación caudal y anteposición de la clavícula que ocasiona a su vez un aumento de la rotación caudal de la escápula característico del ( SICK ).

Para el tratamiento de este trastorno biomecánico el terapeuta sitúa su mano en el proceso coracoideo realizando una ligera tracción hacia medial de los tejidos blandos (músculo-tendinosos) al mismo tiempo que reposiciona el hombro en retropulsión. En esta posición se le pide al paciente que realice una elevación del hombro sin presencia de dolor. Ésta técnica consigue reposicionar los tejidos blandos circundantes al proceso coracoideo causantes de la antepulsión del hombro y al mismo tiempo un aumento del rango de movimiento esterno-clavicular y acromio-clavicular en rotación craneal y retroposición. Ésto permite un aumento del rango de movimiento de la rotación craneal de la escápula presente en el ( SICK ) y en la lesión de Slap.

En la fotografía observamos la MCM para la posteriorización del hombro y el síndrome subcoracoideo.

Movilización con Movimiento para la articulación Acromio-Clavicular

El objetivo de esta maniobra terapéutica es conseguir una elevación del hombro hasta los 180º ; el terapeuta reposiciona la clavícula realizando una movilización dorso- caudal de la clavícula mientras el paciente realiza una elevación activa del hombro . Al conseguir la corrección del defecto de posición de la articulación Acromio-clavicular logramos al mismo tiempo la reposición con aumento de rotación craneal de la escápula presente en el SICK dentro de la lesión de Slap.

En la fotografía puede observarse la MCM con movimiento reposicionando la clavícula mientras el paciente realiza una elevación de 180º del hombro.

Movilización con Movimiento de la articulación Esterno-costo-clavicular

El terapeuta busca una corrección del defecto de posición presente en esta articulación en la lesión de Slap en la cual hay una limitación del movimiento de de retroposición y rotación craneal de la clavícula. El fisioterapeuta moviliza la articulación esterno-costo-clavicular en dirección de rotación craneal y retroposición mientras el paciente realiza un movimiento de abducción por encima de los 90º, instnate en que esta articulación junto con la Acromio Clavicular y la rotación Caudal y externa de la escápula permiten el movimiento de abducción hasta los 180º. El tratamiento de esta articulación siempre ha de combinarse con la exploración y/o tratamiento de la articulación Acromio-Clavicular debido a que trabajan como un conjunto articular para proporcionarle 60 º en el movimiento de abducción del hombro.

La fotografía muestra la MCM con una movilización en retroposición y rotación craneal de la esterno- clavicular mientras el paciente realiza una abducción por encima de los 90º.

La articulación gleno-humeral

Debido a que la patología en la que nos referimos en este artículo se asienta en esta articulación ( Lesión de la porción superior del labrum glenoideo ) le prestaremos una especial atención en el tratamiento a través del concepto Mulligan para la limitación del rango de movimiento y/o presencia de dolor o inestabilidad anterior en los movimientos de abducción y rotación interna característicos en el Síndrome de Slap.

Movilización con Movimiento para la abducción de la articulación gleno-humeral

El terapeuta sitúa una cincha alrededor del hombro , rodeando la articulación gleno-humeral y situada a la altura de la pelvis del terapeuta , para poder realizar la MCM con mayor precisión dejando libres las manos del terapeuta. Éstas sirven para fijar la posición de la escápula del paciente e impedir el desplazamiento de la cincha de la articulación gleno-humeral. La movilización con movimiento consiste en una movilización posterior de la cabeza del húmero, con la cincha, mientras el paciente realiza un movimiento de abducción la mano caudal del terapeuta se encarga de fijar la escàpula en rotación craneal con el fin de impedir una compensación durante la ejecución de esta técnica. Con ello se evita el desplazamiento en rotación caudal de la escápula causante del SICK y del aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral en la lesión de Slap. La MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones hasta conseguir la reposición en posteriorización de la cabeza humeral.

En la fotografía se observa la MCM para la abducción gleno humeral con una reposición de la cabeza humeral en posteriorización.

Movilización con Movimiento para la rotación interna gleno-humeral

Al existir en la lesión de Slap un aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral al mismo tiempo se produce una disminución del movimiento de rotación interna del hombro que buscamos con esta MCM mejorar su rango de movimiento. La posición de partida de esta MCM es con el paciente en bipedestación y con el brazo situado detrás de la espalda en rotación interna. El terapeuta sitúa el pulgar de su mano derecha la altura del codo del paciente que se encuentra flexionado y al mismo tiempo sitúa su otra mano a la altura de la axila. El terapeuta realiza una tracción lateral de la cabeza del húmero al mismo tiempo que con la mano derecha tracciona también del codo. El paciente ha de realizar una rotación interna activa mientras el terapeuta tracciona lateralmente y caudalmente de la cabeza del húmero y cuadalmente del codo. Para esta Movilización con Movimiento se han realizar 2 o 3 series de 10 repeticiones con el fin de reposicionar la cabeza del húmero y conseguir un aumento del rango de movimiento en la rotación interna.

Para esta MCM hay otra variante que se realiza con la cincha situada alrededor de la articulación gleno-humeral al igual que para la MCM en la abducción del hombro. La posición de partida es con el paciente en bipedestación y el hombro en abducción de 90º. El terapeuta sitúa la cincha alrededor del hombro y fijándola a la altura de su pelvis siendo el objetivo posteriorizar la cabeza del húmero al igual que para el aumento del rango de movimiento en abducción. El paciente realiza una rotación interna partiendo de la abducción de 90º mientras el terapeuta con la cincha realiza una movilización dorso caudal de la cabeza del húmero. Ésta MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones.

Una última variación en la MCM para la rotación interna con el paciente en bipedestación y el hombro situado detrás de la espalda, al igual que en la 1ª MCM para la rotación interna anteriormente descrita el terapeuta coloca la cincha a la altura de la axila del paciente y fijándola a nivel de su raquis dorsal y con la mano caudal situada a la altura del codo en flexión. El paciente realiza un movimiento de rotación interna separando la mano de la raquis ; al mismo tiempo el terapeuta realiza con la cincha una tracción lateral de la cabeza del húmero y caudal del codo que impide el movimiento craneal de la cabeza del húmero contra el “ techo del hombro”. Como en las anteriores MCM se realizan unas 3 series de 10 repeticiones.

En la fotografía se observa la 1ª MCM para el aumento de la rotación interna que se realiza con las manos del terapeuta.

En esta fotografía observamos la 2ª MCM para la rotación interna realiza con la cincha

En esta fotografía puede observarse la última ( 3ª ) MCM para el aumento del rango de movimiento de la rotación interna.

El Método Mcconnell y Kinesiotaping en la lesión de Slap

El método Mcconnell de Terapia Manual Nuero Ortopédica consiste en la observación de la postura estática y dinámica pueden influir en la presencia de sintomatología dolorosa en el paciente con trastornos del hombro en general y en la lesión de Slap en particular. Concretamente en el aumento de la rotación caudal de la escápula presente en el SICK que acompaña al síndrome de Slap y que es ocasionado a su vez por un déficit en el trapecio superior y posteriorización costal que provocan el amento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral características del síndrome de Slap.

El método Mcconnell hace uso del tape para la inhibición de los tejidos blandos para conseguir la desaparición inmediata de la sintomatología dolorosa; causante a su vez del déficit postural estático, dinámico y la defectuosa respuesta neuromuscular del esquema motor que participa en la estabilidad escapular en la lesión de SLAP. Este método utiliza el endure tape para la corrección biomecánica de los tejidos afectos de sintomatología dolorosa.

En este artículo hacemos uso del kinesiotaping en combinación del tape basándonos en los principios del método Mcconnell para corregir los déficits postural y en la estabilidad de la escápula y conseguir recobrar el esquema motor adecuado en el gesto de abducción-elevación del hombro “ gesto de armado en los pacientes con lesión de Slap. Las características de la cinta kinesio , permite inhibir el mecanismo del dolor a través de la estimulación de músculos débiles o con déficit neuromuscular y la relajación de músculos sobreexcitados a nivel neuromuscular . El hecho también un material hipoalergénico es el que nos ha hecho decantarnos por uso en lugar del endure tape pero siguiendo los principios del Método Mcconnell.

En la fotografía podemos observar el kinesiotaping en combinación con el tape para la corrección del déficit del trapecio superior , causante del aumento de la rotación caudal de la escápula en esta patología.

Al ser el método Mcconnell uno de sus objetivos terapéuticos la corrección de los déficits posturales dinámicos y estáticos y de los esquemas motores incorrectos, presente en la lesión de Slap con aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral y rotación caudal escapular, hacemos uso de él para lograr el restablecimiento de un adecuado esquema motor y de control neuromuscular de la estabilidad escapular y disminución de la rotación externa escapular. En esta otra fotografía también podemos observar el uso del kinesiotaping combinado con el tape siguiendo los principios del método Mcconnell para la poteriorización costal.

El objetivo del uso del vendaje a través del método Mcconnell es suplir el déficit de serrato posterior y del trapecio superior logrando una corrección del esquema motor en la abducción del hombro , causantes de la posteriorización costal . Esta posteriorización permite que se perpetúe una defectuosa estática y dinámica escapular causantes a su vez del defecto en el movimiento de abducción del brazo y en los patrones de reclutamiento neuromuscular en el gesto de “ armado “ ( abducción rotación externa máxima) presentes en las personas afectadas por la lesión de Slap.

El kinesiotaping en la lesión de Slap

El vendaje neuromuscular ( kinesiotaping ) permite mantener los efectos del tratamiento de terapia manual neuro-ortopédica debido a sus mecanismos de actuación en el tejido conectivo y partes blandas circundantes a la articulación gleno-humeral.

El uso del vendaje neuromuscular en esta patalogía nos sirve 3 objetivos en concreto:

• El descenso del elevado tono del músculo bíceps braquial, tras la corrección biomecánica anteriormente realizada; para evitar que continúe traccionando excesivamente el tendón de su cabeza larga en su inserción a nivel del tubérculo supra-glenoideo.

En la fotografía se observa la aplicación del kinesiotaping para la inhibición del bíceps braquial.

• Conseguir mantener el reposicionamiento de la antepulsión del hombro mediante la inhibición de la hipertonía presente en el pectoral mayor y los tejidos blandos que rodéan al proceso coracoideo.

En esta fotografía se observa el uso del kinesiotaping en el pectoral mayor y los tejidos blandos del proceso coracoideo.

• El reposicionamiento del deltoides a través de la inhibición de los haces acromial y espinal que presentan un elevado tono y son al mismo tiempo uno de la presencia de una rotación externa patológica en la lesión de Slap. Con ello se consigue una aumento del tono del haz clavicular del deltoides.

En la fotografía podemos observar la aplicación del kinesiotaping reposicionando anteriormente el vientre muscular del deltoides activando el haz clavicular del deltoides.

Conclusiones de la lesión de Slap y la (TMNO )

En este artículo exponemos como lo que la Terapia Manual Neuro Ortopédica puede aportar en el tratamiento de la lesión de Slap. Mediante la corrección biomecánica de los movimientos articulares patológicos y del incorrecto esquema motor y de reclutamiento neuromuscular presente en la musculatura del complejo articular del hombro en esta patología. El manejo por parte de los fisioterapeutas a través de la Terapia Manual es de tipo preventivo teniendo presente los diferentes grados de lesiones de Slap ( I- IV ) que pueden llegar a necesitar de tratamiento quirúrgico.

Al tener una mayor incidencia en el ámbito deportivo, y concretamente en aquellos que hacen uso del movimiento de “ lanzamiento” ( balonmano, tenis, voleibol ) , para lograr no sólo su curación biológico sino una adecuada readaptación físico-deportiva del paciente-deportista lesionado. Es por ello de vital importancia una completa colaboración entre los miembros del equipo médico y técnico que llevan al deportista para conseguir que no realice los movimientos patológicos de excesiva abducción-rotación externa. Al mismo tiempo los fisioterapeutas en su papel de recuperadores funcionales también han de realizar una labor preventiva y educadora en los deportistas profesionales y de categorías inferiores en los ámbitos médico-deportivo para conseguir reeducar y prevenir esta patología considerable gravedad .

Agradecimientos a Carlos Daniel Mejías Santana , jugador del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina por su colaboración en la realización del apartado fotográfico de este artículo.

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que son puntos gatillos o triger

La Técnica llamada “Puntos Gatillos” o más conocido en Inglés como “Trigger Points” se basa en los descubrimientos de más de 40 años de estudio de los Drs. Travell y Simons.

Ellos encontraron la relación entre el dolor crónico y su origen donde la presión específica en un lugar del cuerpo se usa para aliviar dolor y disfunción muscular.

Estos puntos se definen como áreas muy localizadas donde el tejido blando y fibras musculares son sumamente sensibles al dolor cuando se presionan; esta presión que se realiza puede irradiar dolor o sensación hacia otras partes específicas del cuerpo.

Puntos Gatillo pueden causar dolores de cabeza, cuello, mandíbula, dolor lumbar, entre otros.

En la imagen a continuación se refleja con una x el punto de dolor en un músculo especifico en el cuello( el Esternocleidomastoideo) y su irradiación (marcada en rojo) hacia la cabeza y ojos:

A veces es un error asumir que el problema esta en el lugar donde duele, por ejemplo en una patología del manguito rotador (inflamación en el hombro) es clave tratar con la técnica de puntos gatillo puntos en el área de la escápula, donde todos los puntos de presión irradiarán hacia la cara del hombro,codo, antebrazo y hasta los dedos de la mano.

En la imagen se ve claro las zonas con x de los puntos y en rojo hacia donde irradian:

“AUTOMASAJE”

El Paciente aparte de recurrir al medico y al fisioterapeuta puede continuar con el trabajo de liberación de sus puntos gatillo en casa mediante herramientas como rollos y bolas:

(Fuente www.tptherapy.com)

Para el síndrome de Cintilla Iliotibial es muy utilizado el foam roller para hacer masaje a lo largo de toda la cintilla:

Tratamiento del Síndrome de Piriforme:

Tratamiento para Periostitis y contracturas varias de pantorrilla:

Cuando se trabaje con estos instrumentos la presión que se ejerce es de moderada a fuerte, se puede mantener por 60-90 seg. y descansar, esto unas 2 o 3 veces (no mas de 5 min. de trabajo en total para no irritar el punto) es importante mantener una respiración continua y profunda para que la presión y el dolor sea mejor tolerado.

Mas preguntas y recomendaciones no dude en contactarnos!

Licda. Adi Lebendiker

Fisioterapeuta

adi@newton.co.cr

Indicación de la fisioterapia respiratoria convencional en la bronquiolitis aguda

Liliana Bohé¹, María Elisa Ferrero¹, Eduardo Cuestas², Laura Polliotto¹, Mariza Genoff¹

¹ Sección de Terapia Respiratoria,
² Servicio de Pediatría,Hospital Privado de Córdoba

Dirección postal: Dr. E. Cuestas, Servicio de Pediatría, Hospital  Privado, Naciones Unidas 346, 5016 Córdoba, Argentina. Fax: 0351-4688286. email: ecuestas@hospitalprivadosa.com.ar

Resumen
Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la utilidad de la fisioterapia respiratoria convencional en el tratamiento de la bronquiolitis aguda y determinar su influencia sobre los días de hospitalización. Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado, donde se incluyeron dieciseis pacientes con bronquiolitis que fueron tratados dos veces al día con fisioterapia torácica y se compararon con dieciséis pacientes control, con la misma patología, quienes recibían sólo aspiración nasofaríngea. El grupo de tratamiento presentó un promedio en el score clínico de dificultad respiratoria al ingreso de 5.56 (± 1.96) y al alta 3.25 (± 1.27). El grupo control presentó un score de 5.75 (± 1.61) y 3.12 (± 1.30), p=0.77 y p=0.76 respectivamente. Respecto al promedio en los días de hospitalización  fue de 4.00 (± 2.00) en el grupo de tratamiento y de 3.87 (± 1,30) para el grupo control, p=0.84. Concluimos que la fisioterapia respiratoria no aporta beneficio en su uso rutinario en el manejo de la broquiolitis aguda ni acorta los días de hospitalización.

Palabras clave: Fisioterapia respiratoria; Bronquiolitis aguda

Abstract
Indications of conventional chest physiotherapy in acute bronchiolitis. To evaluate the benefits of conventional chest physiotherapy in acute bronchiolitis, 32 patients were allocated in a  randomized controlled trial, 16 were given twice daily chest physiotherapy compared with 16 controls who were not given chest physiotherapy. The treatment group showed a mean clinical score for respiratory disability at admission of 5.56 (± 1.96), and 3.25 (± 1.27) when discharged. The control group presented a score of 5.75 (± 1.61) and 3.12 (± 1.30), p=0.77 and p=0.76 respectively. The mean length of illness in hospital in the treatment group was 4.00 (± 2.00) vs 3.87 (± 1.30) in the control group, p=0.84. Chest physiotherapy does not produce clinically important benefits in the treatment of acute bronchiolitis.

Key words: Chest physiotherapy; Acute bronchiolitis

La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria inflamatoria aguda de los niños que ocurre en los dos primeros años de vida. Coincide con un patrón estacional con una incidencia pico en los meses de invierno y primavera.
     Varios agentes virales han sido identificados: Virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus. El VRS es el más frecuente, y la causa más común de hospitalización en niños con infección del tracto respiratorio inferior.
     A pesar de que los textos de pediatría revisados hacen poca mención en cuanto a la fisioterapia aplicada durante el curso de esta enfermedad, y que no existe evidencia suficiente para su utilización, la fisioterapia torácica es indicada en forma creciente en el tratamiento de los niños internados con bronquiolitis viral aguda¹.
     Existe sólo un estudio aleatorizado que compara la fisioterapia torácica con un grupo control sin fisioterapia torácica, que no muestra diferencias significativas en la estadía hospitalaria, duración de la enfermedad y score clínico entre los dos grupos².
     El objetivo de este trabajo fue entonces determinar si la fisioterapia torácica es útil en el tratamiento de la bronquiolitis y si disminuye el número de días de hospitalización.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado y abierto desde el 01/01/2001 hasta el 31/12/2002, en niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis aguda, hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Privado de Córdoba.
     Se incluyeron niños con diagnóstico clínico y viral de bronquiolitis, definida como una infección aguda del tracto respiratorio inferior, precedida o acompañada de fiebre y/o rinitis, caracterizada por taquipnea, sibilancias e incremento del esfuerzo respiratorio.
     Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar previa (neumonía, fibrosis quística, asma), enfermedades cardíacas congénitas, prematurez, ARM, membrana hialina, antecedentes de meningitis, sepsis e infección del tracto urinario.
     Los pacientes, a su admisión fueron divididos en dos grupos: a) Grupo de tratamiento: a quienes se les realizó fisioterapia torácica (drenaje, percusiones, vibraciones y aspiraciones nasofaríngeas, y b) Grupo control: a los que se les efectuó sólo aspiración nasofaríngea.
     La asignación de los pacientes fue hecha en forma aleatoria, según asignación encubierta de acuerdo al número de internación, otorgado independientemente por la central de admisión.
     Las decisiones de manejo con oxígeno suplementario, tipo de alimentación, estado general y administración de corticoides fueron tomadas sin tener en cuenta el grupo al que pertenecían. Todos los niños recibieron  nebulizaciónes con b₂  adrenérgicos y corticoides endovenosos e inhalados. A su ingreso se registraban los siguientes datos: nombre y sexo, peso, talla y perímetro cefálico, historia familiar, radiografía de tórax, gases en sangre capilar arterializada (método de Astrup) SaO₂ (Saturación de oxígeno) y FiO₂ (Fracción inspirada de oxígeno).
     Se realizó aspiración nasofaringea para investigaciones virales en todos los pacientes.
     Ambos grupos fueron evaluados por un score de gravedad de la enfermedad de 0 a 3 puntos⁵:

     De acuerdo al score clínico los controles de frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, auscultación, uso de músculos accesorios y saturación de O₂ fueron los mismos para los dos grupos y se llevan a cabo al ingreso y diariamente hasta el día de alta o 5° día de internación. Los mismos fueron realizados por fisioterapeutas especializados al finalizar la tarde 30 min después del tratamiento.
     Análisis estadístico: test de t para dos muestras independientes, con prueba de una cola. Significación estadística p < 0.05. Se calcularon los IC 95% de las medias.
     El protocolo del presente estudio fue aprobado por el comité de revisión interna de nuestra institución.
     Se comunicó a los padres mayores de edad o a ellos y a los tutores legales en el caso que correspondiera, toda la información pertinente al estudio, luego de la cual se obtuvo el consentimiento de los mismos para que los niños participaran en el estudio.

Resultados

Se incluyeron 32 pacientes, 21 varones (65.6%), 11 niñas (34.4%) con un promedio de edad de 84.8 días y un promedio de internación de 3.9 días.
     Hubo 16 pacientes en el grupo de fisioterapia comparado con 16 pacientes en el grupo control.
     Del total de los pacientes, 25 (78.1%) presentaron VRS positivo.
     Los resultados referidos al score clínico se detallan en la Tabla 1, mientras que los que se refieren a los días de internación se describen en la Tabla 2.

Tabla1.– Score clínico de dificultad respiratoria 

Tabla 2.– Promedio de internación 

     Aunque la mayoría de los niños mostraron algún signo transitorio de mayor agotamiento respiratorio durante o inmediatamente después del tratamiento, ninguno de los pacientes requirió interrumpir la fisioterapia  respiratoria debido a un deterioro persistente de la función respiratoria.
     A un niño del grupo 2 quien presentó atelectasia basal derecha al 4° día de internación, se le adicionó fisioterapia respiratoria, y fue separado del estudio.

Discusión

La necesidad de basar los actos kinésicos en evidencias nos han conducido a la revisión de conductas médicas y kinésicas fuertemente arraigadas.
     La fisioterapia respiratoria se ha convertido en una indicación absoluta más que en una indicación racional en el manejo de la bronquiolitis. Esta terapéutica en bronquiolitis aguda puede no ser útil o aun ser perjudicial por incremento de la obstrucción bronquial, la desaturación, y distrés en el niño, evidenciado durante e inmediatamente después del tratamiento³.
     Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia en estos pacientes^{1, 2}.
     Lo mismo ocurre con la indicación habitual de broncodilatadores y corticoesteroides, que ha sido y es aún motivo de controversia; recientemente este tópico ha sido revisado por Wohl et al⁶, quienes condenan las mencionadas prácticas terapéuticas, pues existe evidencia suficiente para no recomendar su uso rutinario.
     En nuestro estudio no se observó mejoría significativa en el score clínico de dificultad respiratoria entre los grupos y tampoco hubo diferencias para los días de hospitalización entre ambas cohortes. En nuestros pacientes utilizamos técnicas convencionales de fisioterapia y no se implementaron otras maniobras que están en auge desde hace algunos años, tales como espiración lenta prolongada, sugeridas por Postiaux; quizás la utilización de estas maniobras podría brindar mayor beneficio⁷.
     Concluimos que la fisioterapia respiratoria convencional en pacientes internados en nuestra unidad de terapia intensiva pediátrica con bronquiolitis aguda no demostró diferencia significativa con respecto al grupo control.
     Se sugiere que la fisioterapia no debería ser indicada en forma rutinaria para el manejo de esta enfermedad.

Bibliografía

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7. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1^a edición. Barcelona: Interamericana, 2000.        [ Links ]

Recibido: 4-11-2003
Aceptado: 16-01-2004

©  2012  Fundación Revista Medicina (Buenos Aires)

Analisis de artículos relacionados con las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en diferentes patologías hipersecretivas.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la fisioterapia de tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino también preventivo 1 .

La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover el higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.

El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:

•  El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sol que es mas profunda, menos viscosa permitiendo el batimiento de los cilios, manteniendo lubricada las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.

•  Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la traquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.

•  El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.

Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:

Técnicas de desobstrucción bronquial o higiene bronquial y las técnicas de re-expansión pulmonar.

Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretivos.

En nuestra formación académica hemos recibido la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia.

TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL

Dentro de estas técnicas las mas convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.

Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la expiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógena(DA), espiración lenta prolongada (Elpr). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan.

Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.

Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base a investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Co­munidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994.

DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS

En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:

 1. Técnicas que utilizan la gravedad:

Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste 2 .

2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, percusión, flutter.

La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnostica o terapéutica 3 .

Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales.

La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Encontramos también otra clasificación de: Vibraciones manuales y mecánicas.

Vibraciones manuales:

•  Sacudidas (Frecuencia: 2 a 4 Hz)

Vibración mecánica:

Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.

La percusión: Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea 4 .

Flutter: Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración mas oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.

3. Técnicas que utilizan la compresión del gas: Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), Técnicas espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno( DA ).

Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.

Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración 5 .

Técnica de espiración forzada (TEF) 6 :

Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de RGE. Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.

ELTGOL 7 : Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral. La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad comienza el niño a presentar el patrón respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que está justificado pasar del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.

Drenaje autogeno 8 : es otra de las técnicas que utiliza la compresión de gas como la técnica anteriormente nombrada. Esta maniobra actúa modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio, lo que aumenta la interrelación gas liquido, consiguiendo movilizar las secreciones periféricas.

4 . Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía aérea : Presión espiratoria positiva (PEP) , Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Ventilación con Presión Positiva al Final de la espiración: Es una técnica que recurre a la utilización de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiológicos o mecánicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol terapéutico en las vías respiratorias.

El conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:

• Prevenir disfunciones respiratorias.

• Restituir el desarrollo y mantenimiento óptimo de la función pulmonar.

• Mejorar la calidad de vida del paciente.

MATERIAL Y METODOS

•  La muestra estuvo conformada por: Todos los estudios encontrados a cerca de las técnicas de desobstrucción bronquial desde 1985 a la fecha, en los motores de búsqueda: Ovid, Proquest y Doyma.

El objetivo de ésta revisión bibliográfica es:

•  Analizar los artículos que relacionen las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en las diferentes patologías hipersecretivas.

Criterios de inclusión:

Estudio relacionados con las técnicas en fisioterapia de tórax, utilizadas en las enfermedades hipersecretivas, encontrados en los motores de búsqueda Ovid, Proquest y Doyma con una vigencia del año 1985 hasta la fecha.

Criterios de exclusión:

Estudios de otras técnicas Fisioterapéuticas, diferentes a las utilizadas para mejorar el aclaramiento mucociliar.

Resultados encontrados : Se revisaron artículos publicados desde 1985 en adelante, se incluyendo dos revisiones bibliográficas, la búsqueda se realizó durante en el periodo de mayo – junio de 2003.

Tabla 1.

CRONOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS
	FRECUENCIA	%
1985 – 1989	3	30
1989 – 1999	6	60
2000 en adelante	1	10
TOTAL	10	100

De los 10 articulos revisados, el 30% de la muestra perteneció a estudios realizados entre 1985 y 1989; el 60% comprendió las fechas entre 1990 y 1999 y del 2000 en adelante se encontró un 10% de los estudios.

Tabla 2.

TIPOS DE ESTUDIO
	FRECUENCIA	%
Comparativo	2	20
Randomizado
Controlado	4	40
Randomizado
Ciego sencillo	1	10
E. Piloto	1	10
Revisión Biblio.	2	20
TOTAL	10	100

De los estudios encontrados un 20% de ellos fueron estudios comparativos; de estudios randomizado controlado se encontró un 40%; un 10% de estudios randomizado ciego sencillo cruzado; un 10% de estudios piloto y 20% corresponde a las revisiones bibliográficas encontradas.

Tabla 3.

CONSTITUCIÓN DE LA MUESTRA
	FRECUENCIA	%
E. Fibrosis Quística	4	40
E. Colecsistectomía	1	10
E. FT del Tórax en pacientes hipersecretivos	2	20
E. de Enfermedad Obstructiva Crónica	1	10
E. POP arteria coronaria	1	10
E. Atelectasia Lobar	1	10
TOTAL	10	100

 

La muestra estuvo constituida en las revisiones bibliográficas, por los artículos encontrados y en los estudios por las patologías o las técnicas de desobstrucción bronquial.

Se encontró estudios de las técnicas de desobstrucción bronquial, relacionados con la Fibrosis Quística fue de un 40%. La fibrosis Quística es una alteración genética, específicamente en el brazo largo del cromosoma 7 alterando la regulación del paso de electrolitos a través de la membrana de las células epiteliales. Este defecto se manifiesta en las glándulas sudoríparas con una producción anormal y alta de cloruro de sodio. A nivel respiratorio, se da una producción de moco deshidratado que obstruye las vías aéreas y, otro órgano que se afecta con tal enfermedad es el páncreas, donde la secreción pancreática exocrina es anormalmente viscosa la cual obstruye los conductos pancreáticos. El tratamiento de dicha enfermedad se realiza mediante el control de la infección pulmonar con antibiótico y fisioterapia de tórax y secundariamente se da el manejo a la enfermedad digestiva y a la desnutrición.

Se encontró un 20% de los estudios relacionados con la post operatorio de alguna intervención quirúrgica y la prevención de complicaciones respiratorias, es éstas se encuentra un 10% con POP de colecsistectomía y un 10% con cirugía de revascularización.

Dentro de los estudios encontrados se halló un20% de revisiones bibliograficas relacionadas con las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados.

Se encontró un 10% de los estudios relacionados a la enfermedad obstructiva crónica, que es una condición caracterizada por la obstrucción difusa de las vías aéreas y se manifiesta por disminución del flujo espiratorio de aire y retardo en la espiración forzada 9 .

El 10% de los estudios de ésta revisión se relacionaron con la atelectasia lobar, la cual es la perdida del volumen total o parcial (en éste caso parcial) de un segmento del pulmón, debido a la perdida de aire 10 .

Las técnicas fisioterapéuticas relacionadas con el aclaramiento mucociliar, fueron las siguientes:

TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
Fisioterapia de Tórax Manual
Drenaje Postural (DP)*
Drenaje Autogénico
Vibración*
Percusión*
Respiración Diafragmática
Hiperinflación
Incentivo Inspiratorio
PEP
Flutter
FET
Succión

DP*: no siempre se utilizó como técnica fisioterapéutica, sino una posición o postura específica para la aplicación de las mismas.

La Vibración y la percusión *, se utilizaron en los estudios de forma manual o mecánica indiscriminadamente.

En los artículos revisados, las técnicas aplicadas con frecuencia para pacientes hipersecretivos han sido percusión, vibración, presión positiva espiratoria y drenaje postural.

En los estudios encontrados y como veremos a continuación las técnicas que más se utilizaron para la desobstrucción bronquial fueron:

Por otro lado y centrándonos en las revisiones bibliográficas encontradas y analizadas los resultados fueron los siguientes:

Una de las revisiones bibliográficas hallada, está relacionada con las técnicas de desobstrucción en la mucoviscidosis en el año 1998 11 , con 23 artículos publicados encontrados desde 1985 hasta 1995 los cuales fueron sometidos a un análisis comparativo de las diferentes técnicas, valoraciones y resultados obtenidos por los distintos autores, referente a las técnicas de: tos dirigida, aumento del flujo espiratorio, percusión, vibración, presión positiva espiratoria, y el drenaje postural que no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas fisioterapéuticas para la desobstrucción bronquial. La Fisioterapia de tórax, en dicha enfermedad está encaminada a favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, es uno de los pilares terapéuticos para evitar el deterioro funcional de dicha enfermedad

En los trabajos revisados la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los criterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia fueron: examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y estudio de la ventilación pulmonar.

Los resultados, fueron también contradictorios en cuanto a la eficacia de las diferentes técnicas o combinaciones de ellas; esto puede deberse a las diferentes metodologías utilizadas por cada investigador y a las características de los individuos que hicieron parte de la muestra.

Concluyeron entonces, que las técnicas de control de flujo espiratorio, la tos dirigida y los ejercicios terapéuticos deben constituir la base para lograr la desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis, teniendo en cuenta la edad, la educación del paciente, para así potenciar la participación activa del paciente e integrando las técnicas fisioterápicas en su vida cotidiana.

La segunda revisión bibliográfica encontrada, evaluaba la evidencia de las técnicas en el aclaramiento mucociliar 12 . La búsqueda fue realizada en Medline Internet gratuito limitado al idioma ingles, entre las fechas 1966 y 2000; se encontraron 34 artículos. En dicha revisión bibliográfica, se encontraron varias limitaciones como la metodología utilizada por los autores, además de que en muchos estudios se incluyeron en ésta revisión, no más de 20 pacientes para la muestra en los estudios encontrados, o que el tiempo empleado para el estudio fue muy corto.

El autor de la revisión concluyó que no hay suficiente evidencia para apoyar cualquiera de las técnicas utilizadas para mejorar la limpieza traqueobronquial.

CONCLUSIONES

Dentro de los resultados encontrados en ésta revisión bibliográfica, son satisfactorios porque corroboran la importancia de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades hipersecretivas. Sin embargo, se deja notar que falta evidencia acerca de la efectividad de fisioterapia de tórax en pacientes hipersecretivos no solo en las UCI sino en los otros servicios de hospitalización y/o ambulatorios.

Se encontró también que aunque el uso simultáneo de las diferentes técnicas en una determinada muestra o población daba buenos resultados facilitando la eliminación de secreciones traqueobronquiales, eran contradictorios los resultados obtenidos por los beneficios de cada una de las técnicas; esto puede deberse a el empleo de diferentes métodos escogidos por los investigadores ó por el tipo de muestra escogida para el estudio.

Las características propias de los investigadores ó la presentación de diversas inventivas metodológicas, el tamaño de la muestra tan poco representativo, la falta de un grupo control, la incompleta validación de las medidas de los resultados o la falta de datos prospectivos 5 , no justifican o demuestran realmente la utilidad y viabilidad de las técnicas de fisioterapia de tórax en los pacientes con enfermedades hipersecretivas.

Por otro lado, se encontró importante el uso del incentivo en pacientes con cirugía de abdomen superior para evitar las complicaciones pulmonares. Los resultados de la fisioterapia respiratoria en pacientes con atelectasia lobar sugieren que inicialmente en el curso de la atelectasia, tanto el posicionamiento como la vibración, hiperinflación y la succión dan buenos efectos.

También que la asistencia manual o las técnicas mecánicas en la tos, genera beneficios en los pacientes con debilidad de los músculos respiratorios que no tengan escoliosis.

(anexo el cuadro de análisis de los estudios encontrados y sus conclusiones).

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•  DOYMA. Volumen 20 Numero 1. Pág. 24 a 28 Enero – Marzo 1998.

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•  CHEST. March 1994. Volumen 105. Número 3.

•  CHEST. Oct. 1998. Volumen 114. Número 4.

•  DOYMA. Martes 1 de Junio 1999. Volumen 35 – Número 6 p. 275.

•  JOURNAL. Dec. 2002. Volumen 13. Número 4.

1 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)

2 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000)

3 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000). p. 257.

4 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)

5 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)

6 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000).

7 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)

8 Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274

9 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 345.

10 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 293

11 Fisioterapia 1998; 20:24-28

12 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal ; La Crosse; Dec 2002 ; HESS, Dean R .

5 Coll R. Rehabilitación pulmonar: ¿capricho o necesidad? Med Clin (Barc) 1996;106:534-6.