artrosis de cadera

La artrosis de cadera corresponde a un desgaste del cartílago articular de la articulación entre el fémur y la pelvis. El cartílago es una capa de un tejido mas blando que el hueso que recubre la superficie de la articulación, al desgastarse se produce roce y luego deformación de los extremos óseos. Esto ocasiona dolor y luego limitación de la movilidad

masaje deportivo

Cuando entrenamos, nuestros músculos y articulaciones sufren bastante, y es por esto que debemos mimarlos un poco más. Normalmente los estiramientos y la alimentación suelen ser las formas de hacerlo, pero existe otra mucho más placentera y efectiva, los masajes.

Recibir una buena sesión de masajes a todos nosotros nos gusta y nos relaja, además de ser una de las mejores formas de recuperar nuestros músculos antes y después de realizar una actividad deportiva. Existen infinidad de técnicas encaminadas a la mejora de nuestra salud muscular mediante los masajes, y todas ellas buscan acelerar la recuperación y preparar nuestras fibras para el esfuerzo que van a llevar a cabo. Es importante que las tengamos en cuenta y las conozcamos.

Las piernas y la espalda son dos de las partes que más se ven afectadas por el ejercicio. Suelen ser habituales las molestias derivadas de la sobrecarga y el exceso de entrenamiento. El masaje es una de las mejores formas de aliviar tensiones y mantener a nuestros músculos jóvenes por más tiempo. Los masajes se pueden dar de diferentes maneras, desde los más simples con la manos, hasta otros más elaborados con piedras preciosas, chocolate…

Es importante que conozcamos los diferentes tipos de masajes que nos pueden servir para recuperarnos con facilidad. Ente los más conocidos destaca la mesoterapia. En esta modalidad se utilizan las manos, los nudillos, los pies, los brazos… para amasar nuestros músculos. Con esta técnica se consigue mejorar la circulación sanguínea de la parte trabajada, eliminando así los desechos localizados y facilitando la llegada de sangre nueva y oxigenada que es la que nos va a permitir una correcta recuperación y un buen funcionamiento.

Otra técnica muy utilizada es el drenaje linfático. Lo que se busca con este tipo de masaje es mejorar la circulación y la eliminación de sustancias de deshecho del organismo a través de la linfa. Esto se consigue mediante la descongestión de las zonas trabajadas a través de movimientos suaves, rítmicos y superficiales, ya que lo que se busca con este tipo de masaje es activar la circulación sin ahondar más en los músculos, sino que simplemente busca la mejora a través de un riego óptimo.

El masaje terapéutico es otra modalidad y se utiliza cuando ya padecemos una lesión. Consiste en mitigar las molestias derivadas de esta situación y conseguir mejorar la lesión para que desaparezca. Se realiza con los pulgares o los índices y consiste es ahondar en las fibras que forman la parte afectada para conseguir que se suelten y regresen a su estado habitual. Es una técnica muy eficaz en casos de sufrir un esguince, una contractura, tendinitis…

Junto a los masajes, los estiramientos son otra de las formas más fáciles de evitar lesiones y mantener unos músculos jóvenes, ya que mejoran la circulación sanguínea y consiguen eliminar tensiones de los músculos, que al estirarse pierden la rigidez que consiguen con su entrenamiento. Por esto es importante que no los dejemos en olvido al igual que los masajes para mejorar nuestra salud muscular.

La diabetes y el ejercicio

¿Cómo puede el ejercicio ayudarme con la diabetes?

El ejercicio puede ayudar a controlar su peso y a disminuir su nivel de azúcar en la sangre. También reduce el riesgo de enfermedad del corazón; una condición que es frecuente en las personas que tienen diabetes. Además, el ejercicio también puede ayudarlo a sentirse mejor consigo mismo y a mejorar su salud en general.

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¿Qué tipo de ejercicio debería hacer?

Consulte con su médico sobre el tipo de ejercicio que es bueno para usted. El tipo de ejercicio que usted puede hacer dependerá principalmente de la presencia de algún otro problema de salud. La mayoría de los médicos recomiendan el ejercicio aeróbico que hace que usted respire más profundo y que su corazón trabaje más. Como ejemplos de ejercicio aeróbico podemos mencionar caminar, trotar, bailar aeróbicamente y montar en bicicleta. Si usted tiene problemas con los nervios de los pies o de las piernas, posiblemente su médico quiera que usted haga ejercicios que no fuercen demasiado sus pies. Estos ejercicios incluyen nadar, montar bicicleta, reman o hacer ejercicios en un asiento.

Sin importar la clase de ejercicio que usted haga, debe realizar un calentamiento antes de empezar y un enfriamiento cuando haya terminado. Para el calentamiento, haga de 5 a 10 minutos de ejercicios de baja intensidad, como por ejemplo caminar. Luego, estírese suavemente durante otros 5 a 10 minutos. Repita estos pasos después de hacer ejercicio como período de enfriamiento.

Cuando usted comienza un programa de ejercicio hágalo lentamente. Aumente gradualmente la intensidad y la duración de las sesiones de ejercicio a medida que adquiera mejor estado físico. Consulte con su médico para obtener consejos específicos.

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¿Las personas con diabetes tienen algún riesgo al hacer ejercicio?

Sí, pero los beneficios compensan con creces los riesgos. El ejercicio cambia la manera en que su cuerpo reacciona a la insulina. Hacer ejercicios en forma regular aumenta la sensibilidad del cuerpo a la insulina, y su nivel de azúcar en la sangre puede alcanzar un nivel demasiado bajo —esto se llama hipoglicemia— después del ejercicio. Quizás deba evaluar su nivel de azúcar en la sangre antes y después de hacer ejercicios. Su médico le puede decir el valor que debe tener su nivel de azúcar en la sangre antes y después del ejercicio.

Si su nivel de azúcar en la sangre es demasiado bajo o demasiado alto antes de planear hacer ejercicio es mejor esperar hasta que el nivel mejore. Es particularmente importante fijarse en su nivel de azúcar en la sangre si realiza ejercicios en climas muy fríos o muy calurosos, dado que la temperatura modifica la manera como su cuerpo absorbe la insulina.

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¿Cómo sabré si mi nivel de azúcar en la sangre está muy bajo mientras hago ejercicios?

En general, la hipoglicemia ocurre de manera gradual, por lo tanto, usted debe prestar atención a cómo se está sintiendo mientras hace ejercicios. Puede percibir un cambio en los latidos del corazón, sentirse tembloroso o ansioso o repentinamente puede comenzar a sudar más de lo normal. Cuando usted se siente de este modo debe parar de hacer ejercicio y seguir las recomendaciones de su médico en cuanto a cómo tratar la hipoglicemia.

Las personas que tienen diabetes deben llevar consigo en todo momento por lo menos 15 gramos de un carbohidrato de acción rápida para usar en caso de hipoglicemia. Los siguientes son ejemplos de fuentes rápidas de energía que pueden aliviar los síntomas:

• Refresco no dietético- ½ a ¾ taza
• Jugo de frutas- ½ taza
• Fruta- 2 cucharadas de uvas
• Leche-.1 taza
• Dulces-. 5 "Lifesavers" (salvavidas)
• Tabletas de Glucosa-. 3 tabletas (de 5 gramos cada una)

Si no se siente mejor a los 15 minutos después de haber tomado un carbohidrato de acción rápida, o si el seguimiento muestra que su nivel de azúcar en la sangre todavía está demasiado bajo, tome otros 15 gramos de un carbohidrato de acción rápida. 

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¿Qué más debería tomar en cuenta para hacer ejercicios correctamente?

Muchas personas que tienen diabetes tienen problemas con los nervios de los pies o de las piernas, a veces incluso sin saberlo. Esto se conoce con el nombre de neuropatía diabética. Por eso es importante que use calzado cómodo y holgado para hacer ejercicios. De lo contrario, pueden formarse ampollas o llagas en los pies que pueden causar infección y otros problemas. Debe revisarse los pies antes y después de hacer ejercicios para asegurarse de que no presenten ampollas u otras llagas.

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¿Debo beber más líquido mientras hago ejercicios? 

Sí. Al hacer ejercicios, el cuerpo consume más líquido para mantenerlo a uno fresco. Cuando sienta sed, quizá ya haya comenzado a deshidratarse. La deshidratación —es decir la falta de líquido en el cuerpo— puede afectar el nivel de azúcar en la sangre. Beba abundante líquido antes, durante y después del ejercicio.

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Lista de control de los ejercicios para las personas con diabetes 

• Consulte con su médico sobre el ejercicio correcto para usted.
• Evalúe su nivel de azúcar en la sangre antes y después de hacer ejercicios.
• Revísese los pies para ver si tiene ampollas o llagas antes y después de hacer ejercicios.
• Use el calzado y los calcetines apropiados.
• Beba abundante líquido antes, durante y después del ejercicio.
• Realice un calentamiento antes de hacer ejercicios, y un enfriamiento después.
• Tenga a mano un bocadillo liviano en caso de que su nivel de azúcar en la sangre baje demasiado.

ESGUINCE DE TOBILLO

ESGUINCE DE TOBILLO     

 Mª José León Díaz (MIR MFYC), Iñigo Orradre Burusco (MIR Traumatología HVC) 

Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (cápsula, ligamentos), por un 

movimiento forzado de torsión más allá de los límites normales articulares. Engloba desde una 

mínima distensión hasta la rotura completa de estos tejidos. Su incidencia es de 1:10000 

hab/día, representa del 15-20% de las lesiones deportivas y afecta sobretodo al adulto joven. 

Clasificable según el daño ligamentoso en: 

  

ƒ Grado I o leve. Distensión del ligamento afecto que provoca dolor e inflamación ligeros 

con mínima impotencia funcional.  

ƒ Grado II o moderado. Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no 

evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar.  

ƒ Grado III o grave. Rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que 

produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 

semanas o más para que los ligamentos cicatricen. 

Anatomía

La estabilidad del tobillo viene dada por la congruencia de las superficies articulares y la 

tensión mantenida por la cápsula y en mayor medida por los ligamentos: 

• Lig. lateral externo, formado por 3 haces: 

ƒ Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA): se tensa en flexión plantar, bloquea 

sub-luxación anterior del astrágalo y diástasis tibioastragalina. 

ƒ Haz peroneo-calcáneo (LPC): se tensa en inversión, bloquea laxitud subtalar. 

ƒ Haz peroneo-astragalino posterior (LPAP): se tensa en flexión dorsal. 

• Lig. deltoideo o ligamento lateral interno, formado por 2 haces: 

ƒ Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. 

ƒ Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular. 

• Sindesmosis, mantiene la unión tibioperonea por encima del nivel articular.  

Mecanismos fisiopatológico: 

A.  Por inversión: el mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en 

inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el 

lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar 

lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.

B.  Por eversión: El esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento limitado 

por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se 

debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal 

(maléolo)  o proximal (cuello o “maissonneuve”) e incluso del astrágalo (cúpula y 

apófisis lateral).

Factores de riesgo: 

ƒ Intrínsecos: sobrepeso, edad, sexo femenino, morfología del pie (pié varo, tendón de 

Aquiles corto, antepié cavo), alteraciones propioceptivas, desequilibrio balance 

muscular o historia previa de esguinces. 

ƒ Extrínsecos: tipo de práctica deportiva, calzado… 

Clínica y diagnóstico:

a) Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del 

accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: 

edema, tumefacción y hematoma.  Traumatología y Neurocirugía 

Libro electrónico de Temas de Urgencia

La tumefacción pre y submaleolar en “huevo de paloma” a los pocos minutos, un 

crujido audible y las sensaciones de desgarro, dislocación o derrame caliente intraarticular 

sugieren esguince grave. 

b) Exploración física: Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde 

utilidad, ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación 

sistemática de relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación 

calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis. Seguidamente evaluaremos la estabilidad 

del tobillo mediante pruebas dinámicas: 

ƒ Cajón anterior: Con la rodilla flexionada 90º y con el pie en posición neutra, se 

tracciona calcáneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es 

positiva cuando la traslación es superior a 10 mm. Sugiere lesión de la cápsula 

anterior y del LPAA. 

ƒ Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del LPAA y LPC se invierte el talón, 

sujetando la planta del pié y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia 

o no de resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativa por 

encima de los 10° de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el talón, 

exploraremos el ligamento deltoideo.  

ƒ Exploración de la sindesmosis: 

ƒ Clunk test: Con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en 

sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión 

de la sindesmosis.  

ƒ Prueba de compresión o Squeeze test: Comprimiendo el peroné contra la tibia 

en el 1/3 medio-proximal de la pierna. 

Exploraciones complementarias:

• Radiografía simple AP y L: En caso de sospecha o riesgo de fractura según las 

Reglas de Ottawa (Su sensibilidad disminuye si han pasado más de 10 días tras la 

lesión, en embarazadas, menores de 18 años o si existen lesiones cutáneas). 

- Paciente mayor de 55 años. 

- Imposibilidad de apoyar el pie y dar cuatro pasos. 

- Dolor en escafoides o base del quinto metacarpiano. 

- Dolor al palpar el borde posterior o extremo de los maléolos. 

• Rx de estrés comparativas: AP con inversión forzada del retro-pié. 

• RMN: En esguinces sintomáticos tras tratamiento conservador, cuadros crónicos, 

bloqueos articulares, esguinces de la sindesmosis o cuando se contemple la cirugía. 

• TAC para valorar plano óseo y ecografía para partes blandas. 

Tratamiento:

Inicialmente inmovilización blanda (vendaje) o rígida (férula) según los síntomas, reposo con 

extremidad elevada, crioterapia intermitente, y antiinflamatorios. 

• Grado I. Vendaje elástico compresivo durante 2 ó 3 semanas, con apoyo permitido a 

partir del segundo día. Posteriormente rehabilitación funcional. 

• Grado II: Vendaje compresivo y reposo durante los primeros 5-6 días. Si existe gran 

inflamación inmovilizar con férula posterior desde el inicio. Posteriormente vendaje 

elástico en eversión y rehabilitación funcional sin carga iniciando apoyo progresivo y 

carga parcial a los 10-12 días. Este tratamiento varía en función de la clínica y 

sintomatología del enfermo debiendo adaptarse tanto el período en descarga como el 

vendaje o la inmovilización rígida con férula a la evolución de cada  paciente. Aún con 

todo el porcentaje de molestias residuales e inestabilidad no es despreciable. 

• Grado III: Puede ser ortopédico (inmovilización rígida y rehabilitación) o quirúrgico. 

Deben ser evaluados por un traumatólogo. Traumatología y Neurocirugía 

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Complicaciones

Inestabilidad crónica del tobillo, conflicto hístico anterolateral (impingement syndrome), lesión 

ósea, fractura osteocondral (polea astragalina), luxación o fisuración de los tendones peroneos, 

síndrome del seno del tarso. 

pulsaciones y quema de grasas

Si recién empieza a entrenar luego de mucho tiempo de inactividad aconsejamos entrenar con un trabajo suave entre el 50 y 60 % de su máxima frecuencia cardiaca. En el calentamiento antes de entrenar, al inicio el corazón debe oscilará entre las 90 y 100 pulsaciones por minuto y llegar a las 120 y 140 con los ejercicios más intensos. Todos los ejercicios que hagamos los realizaremos de forma progresiva, empezando muy suave para ir incrementando la intensidad y por norma general no deberíamos superar el 75% de nuestro ritmo cardíaco máximo y de nuestra fuerza máxima. Si quiere bajar de peso entrene entre el 60 y 70 %. Si quiere incrementar su capacidad aeróbica entrene entre el 70 y 80%. Si quiere entrenar la capacidad anaeróbica entrene entre el 80 y 90%. La zona roja de peligro comprende un trabajo entre el 92 y el 100 % de la MFC La zona violeta de umbral anaeróbico comprende entre 85 y 92 % con la MFC La zona naranja de trabajo aeróbico comprende entre 75 y 85 % de la MFC La zona amarilla de manejo de pesas comprende entre 65 y 75 % de la MFC La zona verde de seguridad cardiaca comprende entre 55 y 65 % de la MFC William Haskell y la formula de la máxima frecuencia cardiaca (MFC) = 220 - EDAD Hoy Douglas Seals propone una nueva formula para la MFC = (EDAD x 0,7) - 208 Ésta calculadora funciona con la nueva formula de Douglas Seals para la MFC. Formulas de Frecuencia Cardiaca: Masculino 220-Edad (Con problemas de corazón) 205-(Edad/2) (El ataque cardiaco) 214-(0.8*Edad) (Para sanos y atléticos) Femenino 226-Edad (Con problemas de corazón) 211-(Edad/2) (El ataque cardiaco) 209-(0.7*Edad) (Para sanos y atléticos) Para todo genero sano y atlético 208 - (Edad x 0,7) Historia de un método ineficaz ¿Cómo se generó este método? En realidad, fue propuesto por un joven y desconocido cardiólogo, el doctor William Haskell, en 1970. Lo obtuvo a partir de un estudio de prevención de enfermedades del corazón y fue rápidamente adoptado por los fisiólogos del ejercicio e incluso por los fabricantes de monitores de frecuencia cardiaca en EEUU y Finlandia. Haskell, que ejerce actualmente como catedrático de Cardiología en Stanford (EEUU), ha reconocido estos días que aquella fórmula se originó a partir del estudio de enfermos de corazón, fumadores y menores de 55 años, pero sin incluir población sana y, menos aún, deportistas. «En mi departamento hemos bromeado a menudo con la importancia que se concedió a nuestra fórmula. De repente, se adoptó como una guía infalible para diseñar el entrenamiento de los atletas y fijar los programas de fitness de este país», afirma Haskell. Una nueva fórmula eficaz Un trabajo anula el método tradicional y propone una nueva herramienta de cálculo. El trabajo, realizado por Douglas Seals, fisiólogo del ejercicio en la Universidad de Colorado (EEUU), se publica en 'The Journal of the American College of Cardiology' . La fórmula consiste en multiplicar la edad por 0,7 y restarla a 208. Esta vez, parece que sí se ha partido de una muestra suficientemente grande —más de 19.000 personas sanas— pero, aún así, los deportistas de elite quedarán fuera de sus límites. En realidad, para otros expertos, como Fritz Hagerman, fisiólogo del ejercicio y preparador del equipo de remo de la Universidad de Ohio, «la frecuencia cardiaca no es tan importante».

Ejercicios para Hernia Disco

El lumbago puede darse en pacientes sin alteraciones previas de la columna lumbar o, menos frecuentemente, en enfermos con ellas. Además, la columna lumbares un efector psicosomático muy importante; el estrés y la sobrecarga laboral se traducen en una contractura lumbar que finalmente provoca dolor. También pueden existir situaciones gananciales, fenómenos de somatización, fenómenos sicológicos de conversión o depresión, todas circunstancias que pueden aumentarla sensibilidad al dolor, apareciendo el paciente magnificando el dolor voluntaria o involuntariamente.

A continuación haremos algunas breves consideraciones sobre las distintas causas:

- Hiperlordosis: frecuente en niños (especialmente en niñitas),l os cuales habitualmente la toleran bien por su gran flexibilidad ligamentosa. En el adulto joven y mayor la hiperlordosis causa dolor lumbar en ausencia de enfermedades subyacentes. Esta hiperlordosis puede ser secundaria a obesidad, musculatura abdominal fláccida y embarazo.

- Discopatía lumbar: Es la enfermedad del disco lumbar, más frecuente a nivel L4-L5 y L5-S1. Normalmente el disco lumbosacro L5-S1 puede ser de menor altura que los discos situados en niveles superiores, lo que puede ser causa de error en el diagnóstico radiológico.

- Lumbarización o sacralización lumbosacra: suelen ser asintomáticas, con una adaptación de todas las estructuras que mantienen una columna indolora. Se descompensa como una columna normal (sobrecarga, sobrepeso, postura viciosa).

- Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre otra, siendo más frecuente entre L4-L5 y L5-S1. Causa dolor frecuentemente y puede producir compresión radicular generando lumbociática en los casos avanzados. Debe tenerse en cuenta en todo niño o adolescente que consulta por dolor lumbar. En el adulto pueden agregarse fenómenos de artropatía degenerativa (artrosis)

- Espondiloartrosis: en pacientes mayores de 50 años. Con un buen tratamiento funcional pueden mantenerse asintomáticos aun pacientes con espondiloartrosis avanzadas.

- Escoliosis : habitualmente asintomática en niños y adolescentes, son especialmente sintomáticas en los adultos quetienen curvas de predominio lumbar. Gran parte del dolor esfuncional.

- Tumores primarios y secundarios: aunque poco frecuentes, deben considerarse por su trascendencia. En el adulto mayor sobre los50 años, considerar la posibilidad de una metástasis o mieloma.

- Procesos inflamatorios: la artritis reumatoídea raramente se presenta como localización única. Es frecuente que la espondilitis anquilosante inicie su sintomatología con dolor ysea motivo de su diagnóstico. Las infecciones piógenas y la tuberculosis son otros diagnósticos que deben tenerse presentes .

- Osteoporosis: el dolor es producido por microfracturas en los cuerpos vertebrales y por alteraciones biomecánicas de la columna, al disminuir la altura de los cuerpos vertebrales que se acuñan anteriormente, provocando xifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Es más frecuente en mujeres, después de la menopausia.

- Enfermedad de Scheuermann: producida por una malformación vertebral que conduce a hiperxifosis, puede presentar dolor lumbar debido a una hiperlordosis secundaria.

- Raquiestenosis: Estrechamiento del canal medular congénito opor fenomenos artrósicos con formación de osteofitos. Se caracteriza por dolor lumbar y dolor en las piernas sin una sistematización monoradicular.

La rehabilitación de muñeca

Una fractura de muñeca es una ruptura de uno o más huesos de la muñeca. La muñeca se compone de los dos huesos del antebrazo (radio y cúbito) y ocho huesos carpales. Los huesos carpales conectan el final de los huesos del antebrazo con las bases de los dedos.

Las dos fracturas de muñeca más comunes son:

Fractura de Colle - Es una fractura cercana al final del radio, hueso del brazo que forma parte de la unión con la muñeca. Esta fractura es común en gente anciana y mucho menos común en niños y adolescentes.

Fractura del Escafoide - Es una fractura en el escafoide, que es un hueso localizado en la muñeca del lado del dedo pulgar donde se encuentra con el radio. Esta fractura es más común en jóvenes y gente activa. El escafoide también es llamado en ocasiones el navicular.

Una fractura de muñeca es causada por traumatismo en los huesos de la muñeca. El traumatismo puede ser causado por:

• Caída sobre un brazo extendido
• Golpe directo a la muñeca
• Torcer severamente la muñeca

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa sus probabilidades de adquirir una enfermedad, padecimiento o lesión.
• Para la Fractura de Colle:

o Edad avanzada
o Post menopausia
o Reducción de masa muscular
o Osteoporosis
o Mala nutrición

• Para la Fractura del Escafoide:
Participar en deportes de contacto, como fútbol americano o fútbol soccer
Practicar actividades tales como patinaje, patineta o ciclismo
• O ya sea:
Traumatismo de alta velocidad, como por ejemplo un accidente automovilístico

Síntomas

Los Síntomas incluyen:
• Dolor
• Hinchazón y sensibilidad alrededor de la muñeca
• Moretones alrededor de la muñeca
• Movimiento limitado de la muñeca o del dedo pulgar
• Deformación visible en la muñeca

Diagnóstico
El médico le interrogará acerca de sus síntomas, su actividad física, cómo se lastimó y examinará el área lesionada.
Las pruebas podrían incluir:
• Rayos X - para la búsqueda de ruptura en los huesos de la muñeca
• Resonancia Magnetica , para la detección de una fractura escondida del escafoide
• Tomografía Computarizada (CT Scan, rara vez) - para la detección de fracturas pequeñas e inusuales o dislocaciones de los huesos de la muñeca

Tratamiento
El tratamiento dependerá de la severidad de la lesión. El tratamiento incluye:
• Colocar adecuadamente las partes del hueso, lo cual puede requerir anestesia y/o cirugía
• Manteniendo juntas las piezas mientras se recupera el hueso
Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su lugar mientras sana incluyen:
• Una férula o yeso (puede ser usada con o sin cirugía)
• Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía)
• Los tornillos (requieren de cirugía)
• Clavos de metal que atraviesan el hueso, con una tablilla metálica por fuera de la muñeca que sostiene los clavos y el hueso fracturado en su lugar (requiere cirugía)

El medico podría recetarle medicamentos contra el dolor dependiendo del nivel de dolor. Se realizaran más radiografías mientras sana el hueso para asegurarse que los huesos no se han salido de su posición.
Para soldar corectamente una fractura de radio en la muñeca tarda de 6 a 10 semanas. Una fractura del escafoide puede tardar de 10 a 16 semanas para sanar.

Rehabilitacion
Cuando su médico decida que usted está listo, tendrá que comenzar la recuperación de la muñeca, a nuestro entender la osteopatía recupera muy bien este tipo de lesiones ya que trata todo el brazo en su conjunto, desde la musculatura hasta las articulaciones. Una vez que el osteopata lo aconseje deberá comenzar con una serie de ejercicios, que el mismo le recomendara

REHABILITACIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

La estabilidad funcional de la rodilla se debe en parte a la normalidad y congruencia de las estructuras óseas, pero fundamentalmente está determinada por la integridad funcional de los cuatro ligamentos mayores: cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial y colateral lateral. Así,  las lesiones en cualquiera de estas estructuras suelen provocar una alteración o variante de la estabilidad biomecánica y funcional de la articulación.

La lesión más común es la que afecta al ligamento cruzado anterior, representando el 50% de las lesiones ligamentosas de la rodilla, produciéndose el 75% durante actividades deportivas (Gotlin & Huie, 2000), y afectando en mayor proporción a las mujeres que a los hombres.

         

El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con una disposición póstero-anterior. Se origina en el cóndilo femoral externo y se inserta a nivel antero-medial en la espina inter-tibial medial. Su función principal es limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur, pero contribuye, además, a la estabilización en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensión (O´Connor, Sallis, Wilder, & Patrick, 2004).

El mecanismo de lesión más frecuente, en el LCA, es la rotación del fémur sobre una tibia  fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). También es común la hiperextensión de la rodilla, aislada o en combinación con rotación interna de la tibia. Últimamente se han observado lesiones del LCA durante una flexión forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional.

         

El diagnóstico de esta lesión se realiza primeramente por anamnesis, interrogando sobre el mecanismo lesional. Posteriormente, mediante la exploración clínica valoramos la inestabilidad articular. Finalmente, utilizando los métodos de diagnostico por imagen, principalmente la Resonancia Magnética (RM), nos ayudará a confirmar el diagnóstico

         

Durante el interrogatorio clínico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un chasquido o “pop” en el momento de la lesión, seguido de una sensación de luxación y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (O´Connor et al., 2004; Torry et al., 2004).

En las horas siguientes, alrededor del 70% de los afectados desarrollará un hemartros severo, por lo que durante la exploración física, es frecuente encontrar una pérdida de los contornos normales de la articulación y una inflamación importante. Si realizamos una artrocentesis lo habitual es un líquido con abundante sangre.

La  maniobra exploratoria de Lachman, descrita en cualquier manual de exploración de la rodilla,  tiene una sensibilidad del 87 al 98%, considerándose la prueba clínica de elección para el diagnóstico. Con menor sensibilidad diagnóstica disponemos de las maniobras del cajón anterior y  del pivote.

La sensibilidad y especificidad diagnóstica de la RM son del 95% (demostradas en una amplia variedad de estudios), por lo que se considera el método de elección para confirmar la lesión(Mackenzie, Palmer, Lomas, & Dixon, 1996).

La decisión sobre el tratamiento, quirúrgico o conservador, dependerá de diferentes variables. Son fundamentales el grado de inestabilidad y limitación funcional de la rodilla, contrastados con los objetivos futuros en actividad física. También son importantes, la presencia de lesiones asociadas, la edad, y las circunstancias sociales, familiares y económicas del paciente.

Fu y Schulte (Fu & Schulte, 1996) recomendaron las siguientes indicaciones de tratamiento quirúrgico: 1) atleta activo que desea continuar en alto nivel competitivo, 2) pacientes que presentan lesión de menisco reparable acompañada de lesión de LCA, 3) lesión completa con otro ligamento lesionado y 4) pacientes que experimente gran inestabilidad en actividades de la vida cotidiana.

El éxito del tratamiento quirúrgico dependerá también de muchas variables, entre las que destacamos, las propiamente quirúrgicas (técnica quirúrgica, tipo de injerto seleccionado, tensión o fijación aplicada al injerto), y las que se derivan del proceso de rehabilitación. Estas últimas son de igual o mayor importancia que las primeras. (Menetrey, Duthon, Laumonier, & Fritschy, 2008)

SELECCIÓN DEL PROGRAMA REHABILITACIÓN

          Paralelamente a la decisión sobre el tratamiento, conservador o quirúrgico de la lesión, debe seleccionarse el programa de rehabilitación. Este debe planificarse de forma individualizada en función de los siguientes factores: tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), técnica quirúrgica utilizada, objetivos después del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitación.

          En cualquier caso las estrategias y el objetivo común de la rehabilitación pre y/o post quirúrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesión. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades físicas previas a la lesión.

          Al igual que han progresado los procedimientos quirúrgicos (técnica, injertos, etc.) La rehabilitación  también está evolucionando continuamente. La consecuencia directa es una más rápida y mejor recuperación del deportista.

          Inicialmente los protocolos eran absolutamente limitantes. En el siglo pasado, los protocolos descritos limitaban la movilidad, impedían el apoyo y obligaba al uso prolongado de muletas. En 1990, Shelbourne y Niz revolucionan la rehabilitación, con un protocolo que pretende incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas, aplicando un programa que se caracteriza por la rápida recuperación del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato (Shelbourne & Nitz, 1990).

1 / FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DEL LCA

          El proceso de rehabilitación de la lesión de LCA puede ser conceptualmente organizado en distintas fases. Una etapa inicial o  inmediata a la lesión y una fase de  consolidación. En ocasiones la distinción entre las fases puede resultar algo arbitraria.  Quizás lo realmente importante es poner el énfasis en las prioridades del tratamiento y los objetivos de la rehabilitación, aunque, tratando de mantener un orden sistemático y lógico.

          Sería de gran utilidad, plasmar en un documento escrito las prioridades del tratamiento, los objetivos de la rehabilitación, las fases y el orden sistemático establecido, lo que facilitará su cumplimiento y la comunicación entre el médico, el fisioterapeuta y el paciente.

1.1 / Fase Inmediata (Posterior a la lesión y prequirúrgica)

          Los objetivos de esta fase persiguen minimizar  la inflamación, evitar el dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relación del paciente con el equipo de tratamiento y rehabilitación (médico, enfermero, fisioterapeuta).

          Para controlar el dolor y la inflamación se utilizan habitualmente medios físicos (crioterapia) y frecuentemente antinflamatorios no esteroides (AINES).

          Superada la inflamación y el dolor, se inicia la movilización de la extremidad para disminuir o prevenir la pérdida del arco de movilidad.

          Teniendo en cuenta que, a causa de la inflamación y la inmovilización, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la perdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones físicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitación en el tratamiento no quirúrgico/conservador o a las fases de consolidación tras el tratamiento quirúrgico.

Para conseguir este objetivo muscular, es importante conocer las alteraciones biomecánicas producidas por la lesión del LCA previamente a la aplicación de las cargas.

El paciente con lesión del LCA presenta diversas modificaciones biomecánicas (Torry et al., 2004; Williams, Barrance, Snyder-Mackler, & Buchanan, 2004):

a) Una alteración de la marcha en semiflexión, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongación de la acción muscular).

b) Alteración del torque flexo-extensor en fase de apoyo.

c) Deterioro muscular del cuadriceps, que le obliga a una serie de estrategias musculares dinámicas y estáticas para la estabilización de la articulación.

d) Limitación de la extensión y rotación de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente daño al cartílago y  meniscos articulares.

         

Del mismo modo, la lesión del LCA determina modificaciones nerviosas, como son la disminución de la propiocepción y la kinestesia y la alteración del reclutamiento muscular (cuadriceps e isquiotibiales).

Existen diferentes métodos para el mantenimiento y la recuperación del tono muscular:

El uso de los ejercicios isométricos es de gran utilidad en esta primera etapa. (Fig. 1). Aunque su utilización y beneficio, no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan una aceptable relación beneficio/riesgo (L.C. Thomson, Handol, & Cunningham, 2005).

Fig. 1. Ejercicios isométricos de cuadriceps.

El riesgo de daño articular y meniscal es mínimo, especialmente si lo comparamos con los ejercicios dinámicos/isotónicos, mientras que los beneficios expresados con parámetros de fuerza e hipertrofia muscular son similares a los que aporta el trabajo dinámico/isotónico, hechos ya descritos hace décadas por Zohn y Leach (Leach, Stryker, & Zohn, 1965; Zohn, Leach, & Stryker, 1964).

         

          En esta primera fase de rehabilitación inmediata, ya sea con pacientes quirúrgicos o en pacientes con tratamiento conservador, es fundamental que el sujeto adopte unos estilos de vida en los que disminuyan o desaparezcan las actividades de alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote (giros, cambios de dirección, aceleración, deceleración,…).

1.2 / Fase Post Quirúrgica

          La fase post quirúrgica, a su vez se subdivide en diferentes etapas.

1.2.1 / Fase Post Quirúrgica I

También llamada de recuperación temprana, alcanza las primeras 2-4 semanas tras la intervención.

Tiene como objetivos fundamentales, completar la extensión y recuperar el control muscular (Beynnon et al., 2002; Cascio, Culp, & Cosgarea, 2004; Kvist, 2004). La recuperación del arco de movilidad se extiende hasta las dos semanas después de la intervención (Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004).

Esta fase post quirúrgica es importante el manejo del dolor y el control de la inflamación (Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004; Kvist, 2004). El control adecuado de estos factores contribuye a la consecución de los objetivos posteriores de la rehabilitación. Es fundamental para la consecución de estos objetivos y la reincorporación a actividades más estresantes, conseguir actuar sobre el injerto para mejorar su función.

Las cargas axiales provocan alineamiento de las células y favorecen la cicatrización (Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004). Normalmente transcurridos 6 meses (3 meses con injerto de Isquiotibiales) el injerto ya tiene las características adecuadas, similares a un LCA y similares a las que muestra en 12 meses (Majima, Yasuda, Tago, Tanabe, & Minami, 2002). Por eso el consenso general sobre la capacidad de incorporación de los diferentes tipos de injertos no difiere significativamente y suele estar entre los 3-6 meses.

El control de la inflamación y el dolor promueve el control neuromuscular y la activación del cuadriceps,  lo cual ayuda a mantener la extensión y facilita la deambulación (Majima et al., 2002).

En esta etapa, para alcanzar el control del dolor e inflamación es frecuente el uso de analgésicos orales, AINES e incluso narcóticos. Con ellos se hace tolerable el dolor durante la realización de los ejercicios de extensión y control de cuadriceps.

La utilización de la crioterapia, ya sea en simples bolsas con hielo o actualmente en sistemas de flujo frío continuo, proporciona un excelente mecanismo de control de la inflamación y el dolor.

La recuperación del arco de movilidad es, sin duda, el aspecto más importante de esta fase. La movilización temprana de la articulación después de la reconstrucción del LCA puede reducir el dolor, disminuye los cambios adversos al cartílago articular, favorece la nutrición articular, promueve la cicatrización y previene la contracción de la cápsula articular (Barber-Westin & Noyes, 1993; Mackenzie et al., 1996; Siegel & Barber-Westin, 1998).

Ya que la pérdida del arco de movilidad, en extensión y en flexión es un hecho frecuente tras la cirugía, se plantea como fundamental, obtener una extensión completa y una flexión a 90° en la primera semana post quirúrgica.

El arco de movilidad se incrementa utilizando una combinación de ejercicios activos y pasivos de forma progresiva.

Aunque algunos estudios demuestran que los sistemas de movilidad pasiva continua tienen un mayor beneficio, el costo/ beneficio de los mismos,  no justifica su utilización (Beynnon et al., 2002; Kvist, 2004).

Un aparato de movilidad pasiva continua se aplica típicamente de 4-6 horas/día durante 2-3 semanas. Cuando el sujeto alcanza los 90° se aplica de forma discontinua (Barber-Westin & Noyes, 1993; Gotlin & Huie, 2000; Siegel & Barber-Westin, 1998).

Aquellos pacientes con retraso en los objetivos, que no alcancen la extensión completa en dos semanas, deben tratarse más agresivamente. Para ello son útiles ciertas maniobras como: colgar la extremidad en posición prona, hacer presión manual o aplicar estiramiento forzado. (fig. 2)

Maniobras similares pueden ser utilizadas en el déficit de la flexión, en sentido inverso, pero siempre cuidando el limite de los 90°. (fig. 3). En caso de continuar con dolor o inflamación, los métodos antes mencionados pueden seguir administrándose.

Fig. 2. Estiramiento forzado.

Fig. 3. Flexión activa asistida.

         

El apoyo progresivo facilita la recuperación del cuadriceps y consecuentemente disminuye el dolor en la región anterior de la articulación. El apoyo temprano hace que el paciente mejore su fuerza, mejore el grado de confianza y normalice su patrón de marcha lo antes posible (Barber-Westin & Noyes, 1993).

Diferentes protocolos difieren en el tiempo necesario para permitir el apoyo, por la idoneidad o no del uso de rodilleras, etc.

Hay autores que propugnan la sustentación de un tercio del peso auxiliado por muletas en los primeros días y progresan al apoyo total hacia los 4-7 días (L.C. Thomson et al., 2005).

Actualmente se debate la utilización del apoyo temprano. El apoyo ocasiona una traslación anterior de la tibia, pero sus efectos no están bien estudiados. Tyler (Tyler, McHugh, Gleim, & Nicholas, 1998) comparando dos grupos: uno con apoyo inmediato y otro con apoyo dos semanas después, no encontró diferencias entre ellos en la laxitud a los 7 meses de seguimiento, aunque el 40% tenía más de 3mm de desplazamiento anterior de la tibia.

Hay escuelas que consideran de utilidad el uso de rodillera, para proporcionar seguridad a los pacientes durante la marcha. Suele aconsejarse cuando hay dolor/inflamación con actividades normales, si la medición del desplazamiento anterior de la tibia supera los 5 mm, o cuando existe debilidad muscular objetiva (déficit mayor del 30% para el cuadriceps o mayor de 20% en los isquiotibiales), y muy habitualmente a petición del propio paciente (Bowen, Feldmann, & Miller, 2004; Brandsson, Faxen, Kartus, Eriksson, & Karlsson, 2001; Fleming, Renstrom, Beynnon, Engstrom, & Peura, 2000; Gotlin & Huie, 2000; L.C. Thomson et al., 2005). Más del 10% de los pacientes reciben una rodillera funcional con rotación después de la reconstrucción de LCA (Gotlin & Huie, 2000). Teóricamente el uso de las rodilleras disminuye la inflamación, reduce la posibilidad de hemartros y disminuye el dolor, pero no hay estudios suficientes ni a largo plazo que apoyen dicha hipótesis(Brandsson et al., 2001).

Algunos protocolos utilizan inmovilizadores durante 24 horas, retirando su aplicación durante la terapia física y progresando en su retirada de acuerdo a los avances de la función muscular, y sustituyéndolos por rodilleras funcionales que limitan los grados de movilidad según las pautas y necesidades del programa de rehabilitación (L.C. Thomson et al., 2005).

Algunos autores no encontraron diferencias en la estabilidad de la rodilla a los dos años de la reconstrucción de LCA, tras el seguimiento de dos grupos, uno con recuperación de ROM temprano y otro con inmovilización (Miklebust & Bahr, 2005).

         

Durante esta fase post quirúrgica I, el trabajo de la propiocepción se inicia en la  primera semana (1ª fase de rehabilitación de la propiocepción), utilizando el simple levantamiento de un peso y aprovechando el inicio del apoyo (Hewett, Paterno, & Myer, 2002; Hogervorst & Brand, 1998).

1.2.2 / Fase Post Quirúrgica II

En esta fase intermedia, que transcurre entre la 6ª y 10ª semanas, todavía existe cierta debilidad en el injerto, pues aunque los extremos del mismo se han incorporado a los túneles, el resto del tejido injertado probablemente mantenga cierta vulnerabilidad (Cascio et al., 2004; Gotlin & Huie, 2000).

Los objetivos planteados son: completar el arco de movilidad alcanzando la flexión y la hiperextensión, fortalecer la musculatura del miembro afectado, mejorar la propiocepción y recuperar el patrón de marcha.

Para alcanzar dichos objetivos, existe una serie de ejercicios que simultáneamente proporcionan el conjunto de los beneficios deseados.

         

          Comenzando por orden inverso, tenemos debemos recordar, que la recuperación del patrón normal de la marcha, se relaciona directamente con la movilidad y especialmente con el fortalecimiento del cuadriceps. Caminar frente a un espejo realizando todas las fases de la marcha es un método fundamental para la recuperación progresiva de la misma (Fig. 4).

Fig. 4. Marcha frente a espejo.

         

          El fortalecimiento muscular, aspecto fundamental de esta fase, se justifica por diferentes hechos fisiológicos y biomecánicos, que avalan su beneficio en este momento de la rehabilitación.

         

          La debilidad muscular es un hecho común en las lesiones agudas y crónicas. En los pacientes de más larga evolución se acompaña de hipotrofia, la cual por tamaño y sección transversal disminuida, condiciona una menor fuerza muscular. Por ello en toda lesión del LCA, pero especialmente en los crónicos de larga evolución, se precisa un trabajo específico de fortalecimiento muscular, que será proporcional al deterioro funcional alcanzado (Kai-Nan, 2002).

          La función muscular, no sólo depende del tamaño y la sección, sino que está condicionada por aspectos biomecánicos estáticos y dinámicos que afectan a músculos y articulaciones. Para iniciar el trabajo de fortalecimiento muscular, es necesaria una estabilidad articular que resulta del equilibrio estático y dinámico de las estructuras, la propiocepción y la coordinación. La influencia de estos factores sobre la estabilidad de la articulación ha hecho que los programas de ejercicios trabajen simultáneamente sobre dichos componentes.

          Por otro lado para el trabajo de fortalecimiento con seguridad se requiere que las fuerzas aplicadas mantengan una buena relación beneficio/riesgo sobre la articulación afectada.

          En este sentido, con carácter general, se ha demostrado que las cargas que inciden sobre el tejido conectivo son beneficiosas para la plasticidad  y remodelación biológica de los tejidos en cicatrización. Igualmente, con carácter específico para los injertos de LCA, se demostrado que las cargas mecánicas que actúan sobre el tejido del injerto pueden facilitar la cicatrización del mismo, aunque si la carga es excesiva puede producir la rotura parcial o total del injerto (Ellen, Young, & Sarni, 1999).

          En la misma línea de evaluar y garantizar la seguridad del injerto, Beynnon demostró que tras la reconstrucción del LCA, aparece una necrosis y revascularización de las fibras, que no aparecen orientadas hasta los 3-6 meses, pudiendo existir un riesgo de fallo en el injerto hasta los 8 meses después de la reconstrucción (Beynnon et al., 2002). Otros autores tan sólo encontraron necrosis en el 30% de los injertos a las 3-8 semanas, utilizando un autoinjerto de tendón patelar (B. Rougraff, Shelbourne, Gerth, & Warner, 1993; B. T. Rougraff & Shelbourne, 1999). En su conjunto, los resultados demuestran que la tensión constante a la que se ve sometido el injerto se produce en situaciones biomecánicas distintas a las normales, independientemente de la calidad del mismo (Ellen et al., 1999; Kvist, 2004; Paternostro-Sluga, Fialka, Alacamliogliu, Saradeth, & Fialka-Moser, 1999).

Todos estos hechos constituyen el fundamento biológico del inicio de fortalecimiento en esta fase, orientado a recuperar el tono muscular para posteriormente iniciar la musculación. Swat demostró que un programa de fortalecimiento en esta etapa es seguro y beneficia la rehabilitación a corto y mediano plazo (Shawt, 2005).

A continuación exponemos algunos criterios para la elección de los ejercicios de rehabilitación que se consideran más seguros.

Teniendo en cuenta que los movimientos de traslación en el plano sagital pueden perjudicar el proceso de remodelación del injerto, cualquier ejercicio de rehabilitación del LCA debe evitar la traslación en este plano.

         

          En la mediada que ganamos ROM y a la hora de elegir entre ejercicio dinámicos, se ha visto que las técnicas de fortalecimiento que utilicen la contracción concéntrica y excéntrica de forma combinada o simultánea,  son más efectivas que los utilizan una sola (Frontera, 2003; Kraemer, 2003; L.C. Thomson et al., 2005).

         

          En pacientes con serios problemas de movilidad se han planteado la posibilidad de utilizar electroestimulación, sin embargo los beneficios no son significativos (Paternostro-Sluga et al., 1999; L.C. Thomson et al., 2005).

         

          Los isquiotibiales y el cuadriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento muscular que se realiza en esta fase. Las razones son múltiples:

         

          a) La estabilidad de la rodilla, objetivo en esta fase, depende principalmente de ambos músculos (cuadriceps e isquiotibiales).

         

          b) Los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, pues su contracción disminuye la tensión en el injerto o en el LCA, dando una protección activa contra el desplazamiento anterior de la tibia. Por ello el fortalecimiento de los isquiotibiales es una parte importante del fortalecimiento, que contribuye al patrón de marcha y las actividades deportivas.

         

          En este sentido el cuadriceps no se considera un músculo positivo, pues su contracción en rangos de flexión de 0-75 grados, provoca traslación anterior de la tibia sobre el fémur.

         

          Igualmente, se ha mostrado recientemente que los gastrocnemios actúan como antagonista del LCA, pues su contracción provoca traslación posterior del fémur, flexiona la rodilla y comprime la articulación. La contracción de ambos músculos genera incremento de la tensión del LCA o del  injerto (Bowen et al., 2004; Ellen et al., 1999; Escamilla et al., 1998).

         

          En el entrenamiento funcional de la fuerza, se debate actualmente la mayor utilidad o beneficio de los ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC) y de cadena cinética abierta (CCA).

          Los ejercicios de CCA son aquellos en que la última articulación de la extremidad (cadena) se encuentra con el arco de movilidad libre. Como ejemplo: la máquina de extensión de pierna “leg extensión” y de flexión de pierna “leg curl” (figuras 5 y 6).

          Este tipo de ejercicios genera fuerzas encontradas (cortantes) sobre la articulación y causan una sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulación (Gotlin & Huie, 2000).

          Los ejercicios de CCC son aquellos que se realizan con la articulación final y su arco de movilidad fijos a una superficie. Como ejemplos: la prensa de piernas (leg press), la bicicleta, etc. (figura. 7).

          En este caso las fuerzas generadas sobre la articulación son de tipo axial, causando en todo caso sobrecarga vertical (Gotlin & Huie, 2000).   

       

Figura 5. Ejercicio de cadena cinética abierta. “leg extensión”.

 

Figura 6. Ejercicio de cadena cinética abierta. “leg curl”

 

Fig. 7. Ejercicio de cadena cinética cerrada. “leg press”

Los ejercicios CCC teóricamente son los más indicados y seguros para esta etapa pues la co-contracción muscular durante su ejecución aumenta la estabilidad de la articulación y protege al injerto de las fuerzas transversales/cortantes de desplazamiento anterior.

Los programas con ejercicio de CCC, reproducen mejor la biomecánica normal, estimulando por este camino la propiocepción, la funcionalidad, y minimizando el estrés fémoro-patelar y las fuerzas encontradas, cortantes y transversales sobre la articulación (Cascio et al., 2004; Escamilla et al., 1998; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004).

Recientemente y mediante estudios clínicos comparativos las diferencias  encontradas en la generación de fenómenos de desplazamiento tibial  en programas de rehabilitación con ejercicios exclusivamente de CCC versus programas mixtos con CCC y CCA, no han existido o no han sido significativas.(Miklebust & Bahr, 2005; Shawt, 2005). En base a estos hallazgos los ejercicios de CCA pueden ser iniciados en esta fase, aunque están más indicados posteriormente, en la fase siguiente.

         

          Durante esta fase, es importante continuar insistiendo en la recuperación de la propiocepción. La propiocepción se define como una actividad compleja que incluye una interacción entre las vías sensoriales (sistema aferente que recibe información) y las motoras (sistema eferente que ejecuta movimiento). Ha llegado a conocerse como el sistema sensorio-motor (Hewett et al., 2002).

         

          Varios autores consideran que el LCA, además de estabilizador, tiene una función propioceptiva (sensorial). Diversos autores encontraron receptores sensoriales propioceptivos en las fibras del LCA, estableciendo una falta de correlación entre la insuficiencia del ligamento y la estabilidad funcional (Heroux & Tremblay, 2005; Hewett et al., 2002; Hogervorst & Brand, 1998; Pitman, Nainzadeh, Menche, Gasalberti, & Song, 1992).

         

          Por todo esto, parece ineludible combinar el trabajo de fortalecimiento con la propiocepción. El entrenamiento neuromuscular (fortalecimiento muscular y propiocepción) es un mecanismo que mejora el sistema nervioso (recepción de información) para generar una contracción muscular rápida y óptima (respuesta efectora), contribuyendo a la mejora de la coordinación y al reaprendizaje de los patrones de movimiento. Los ejercicios de CCC favorecen este objetivo (O´Connor et al., 2004) (figuras 8 y 9). Diversos autores han constatado beneficios en la función articular desarrollado un programa de rehabilitación neuromuscular basado en el conocimiento de la cicatrización del injerto de LCA, en los mecano receptores y en el control muscular (Hogervorst & Brand, 1998; Risberg, Beynnon, Peura, & Uh, 1999; Zatterstrom, Friden, Lindstrand, & Moritz, 2000).

          La IIª etapa post quirúrgica, segunda fase de rehabilitación de la propiocepción, debe plantearse gradual y progresivamente.

          Al inicio los ejercicios deben ser estáticos, enfatizando la co-contracción de la musculatura alrededor de la articulación.

          Cuando el paciente ya puede mantenerse en pie y apoyar todo el peso, se inician ejercicios como “caminar de puntera” o “los pasos de lado”.

          Posteriormente estos ejercicios pueden hacerse dentro del agua e incorporando varias texturas en la base de soporte (Cascio et al., 2004; Hewett et al., 2002; Hogervorst & Brand, 1998; Kvist, 2004).

      

Fig. 8 y 9. Trabajo combinado de fortalecimiento y propiocepción mediante ejercicios de cadena cinética cerrada.

          El balance sobre una tabla de equilibrio y entrenamiento de estabilidad se realizan al final de esta fase (figura 10). Conseguimos una mayor estimulación  disminuyendo los estímulos aferentes visuales (mantener lo ojos cerrados), de esta manera obligamos al sistema vestibular y propioceptivo a mantener el balance articular (Hewett et al., 2002).

Fig. 10. Ejercicios de balance y estabilidad para mejorar la propiocepción.

Finalmente, algunos autores han apuntado la utilidad de la inyección intraarticular de ácido hialurónico durante esta fase de la rehabilitación. Huang y col han encontrado mejoras en la velocidad de deambulación y en la fuerza muscular en pacientes que han recibido inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico a partir de la 8ª semana en comparación con el grupo control(Huang, Yang, & Chou, 2007).

1.2.3 / Fase Post Quirúrgica III

          Denominada fase de recuperación o fase progresiva funcional, incluye una variedad de ejercicios con el objetivo principal de recuperar y/o mejorar las cualidades físico-deportivas básicas (flexibilidad, fuerza máxima, fuerza resistencia, resistencia aeróbica) que permitan al paciente lesionado iniciar la carrera y abordar los ejercicios funcionales específicos de cada actividad o deporte(Cascio et al., 2004; Frontera, 2003; Kvist, 2004). Para los deportistas supone la fase de transición a sus actividades deportivas normales.

           Esta fase se inicia aproximadamente a los 2 o 3 meses después de la reconstrucción. Ya que, hasta las 13 semanas, el injerto no se ha incorporado completamente. A partir de ese momento el injerto responde a las fuerzas de tensión para remodelarse y someterse al proceso de incorporación funcional como sustituto del LCA. Se han descrito varios factores que contribuyen al fracaso del injerto tras la reconstrucción del LCA, independientemente de los factores biológicos propiamente dichos, un factor importante sería el control del programa rehabilitador (Menetrey et al., 2008).

          Los ejercicios de flexibilidad forman parte de la metodología en esta fase. La elección del tipo de ejercicio depende de las circunstancias.

          Con carácter general, por su fácil aprendizaje se recomiendan técnicas estáticas tipo contracción-relajación. Recomendamos la asistencia de un profesional fisioterapeuta, para ayudar a la realización de técnicas más complejas en cuanto al aprendizaje y su ejecución, pero a su vez más efectivas, como la técnica de contracción-relajación-contracción-antagonista.

          Se recomienda, en la mayoría de los casos, de 4-7 repeticiones estáticas de contracción-relajación, con una duración de 30-40 segundos cada fase en dos sesiones por día.

          Aunque existe controversia y discrepancias sobre la eficacia de los diferentes métodos, el protocolo propuesto parece el más razonable teniendo en cuenta la duración de los efectos del estiramiento, la facilitación propioceptiva que proporciona y la mínima presencia del reflejo miotático, no deseable en este tipo de trabajo (Frontera, 2003; Kraemer, 2003).

          El trabajo de fortalecimiento muscular, es de gran importancia en esta fase, pues se ha demostrado que, con el tiempo, cualquier injerto, por debilidad estructural, puede aumentar el grado de traslación anterior de la rodilla lesionada (Beynnon et al., 2002).

          Los métodos y las técnicas a utilizar, se han debatido frecuentemente en los últimos años. La presión y el deseo de reincorporar, lo antes posible, a los deportistas/atletas de alto rendimiento a su deporte, han contribuido a la aparición de un gran número de protocolos de fortalecimiento acelerado. Estos programas acelerados pueden adaptarse y ser de utilidad para los pacientes no deportistas.

          Como ya hemos mencionado, la técnica de fortalecimiento mixta que utilice la contracción concéntrica y excéntrica de forma simultánea se considera más efectiva.

          En esta etapa, los ejercicios de CCC pueden no ser suficientes para el fortalecimiento del cuadriceps, por lo que se recomiendan, por su mayor efectividad ejercicios de CCA y CCC (Fleming, Oksendahl, & Beynnon, 2005; L.C. Thomson et al., 2005). Con este entrenamiento combinado, los pacientes y/o deportistas regresan a su nivel previo a la lesión, con 2 meses de antelación a los que entrenan tan sólo con CCC. Por otro lado los ejercicios en CCA conducen a un aumento significativo de la fuerza del cuadriceps en relación a los ejercicios en CCC (Tagesson, Oberg, Good, & Kvist, 2008). Por tanto, recomendamos la incorporación de los ejercicios de CCA y mantenerlos a partir de esta etapa.

          Aunque las recomendaciones son variables, los ejercicios en máquinas de musculación (“leg extensión”, poleas, etc.),  se prescriben  con una frecuencia semanal mínima de 2-3 sesiones, con un volumen por sesión de 3-5 series con 8-12 repeticiones cada serie. El tiempo de recuperación varía de 2-4 minutos entre cada serie. La carga o intensidad del esfuerzo se sitúa entre el 60-80%  de 1RM (máxima carga para una sola repetición) (Frontera, 2003; Kraemer, 2003). Las cargas deben ser progresivas (ejercicios de resistencia progresiva), manteniendo una intensidad relativa.

          Finalmente, es importante destacar que los programas de fortalecimiento en domicilio, se han mostrado tan eficaces como los realizados en un centro de rehabilitación (Fischer, Tewes, Boyd, Smith, & Quick, 1998).

          La recuperación de la resistencia aeróbica, también constituye un objetivo en esta etapa. El tipo de actividades aconsejadas para este entrenamiento, son las que afecten a grandes masas musculares y puedan realizarse a intensidad moderada. La natación, la carrera continua y el ciclismo estarían indicados en la última etapa de esta fase.

          En esta etapa, incorporamos tres nuevas fases en la rehabilitación de la propiocepción:

          La primera o Fase III de la propiocepción, se basa fundamentalmente en aumentar la dificultad de los ejercicios. Los pasos de lado se realizan de puntas y/o con rotación de los pies 90°, se introducen actividades con un solo pie y aplicando resistencia en el pie no involucrado. Para aumentar la dificultad, se agregan actividades simultáneas de disbalance en extremidades inferiores y coordinativas de extremidades superiores (figuras 11, 12).

         

 

Figuras. 11 y 12. Ejercicios complejos de la Fase III de rehabilitación de la propiocepción.

          La segunda fase o Fase IV de rehabilitación de la propiocepción, vamos aumentando la dificultad de los ejercicios en apoyo monopodal (saltar en un trampolín o sobre superficies de diferentes texturas con una sola pierna).

          La tercera fase o Fase V de la rehabilitación de la propiocepción, se introduce la carrera en línea recta. Posteriomente, progresamos con carrera hacia atrás o con esfuerzos submáximos laterales(Hewett et al., 2002).

1.3 / Fase de Entrenamiento funcional

          Considerada la fase más próxima al retorno a las actividades físicas y deportivas, se inicia transcurridas 16 semanas de la cirugía.

          Se considera una fase de preparación específica para el retorno a las actividades funcionales completas del ejercicio y deporte (Cascio et al., 2004; Gotlin & Huie, 2000).

          Uno de los primeros objetivos en esta etapa es conseguir la permanencia o estabilidad sobre un solo pié.

          La carrera, otro elemento importante en esta fase, debe ir progresando paulatinamente en distancia, tiempo y frecuencia semanal, dejando el incremento de la intensidad/velocidad  para una etapa posterior.

          En esta y en las etapas anteriores, el paciente debe ser  instruido para reconocer e informar ante la aparición de dolor o inflamación,  hechos objetivos, que reflejan sobrecarga. De producirse esta complicación, el paciente además de aplicar las medidas analgésicas y antinflamatorias habituales (crioterapia, vendaje compresivo, etc.), debe revisar el programa de trabajo y reducir la sobrecarga (intensidad, duración, frecuencia…).

          En esta última etapa se inician los ejercicios pliométricos, que utilizan fase inicial de contracción concéntrica,  seguida por otra fase de contracción excéntrica (Cascio et al., 2004; Mackenzie et al., 1996; L.C. Thomson et al., 2005). Para iniciar este tipo de ejercicios, se pueden subir y bajar escalones pequeños mediante saltos con ambas extremidades (Hewett et al., 2002).

          Finalmente, es necesario introducir y aplicar un programa de actividades en el que practiquen cambios de ritmo (aceleración, deceleración) y dirección (cortes). Como ejemplo podemos citar las “cariocas” (pasos de lado con cambios de dirección y velocidad) o la “carrera hacia atrás”.

1.4 / Retorno al Ejercicio Físico o al Deporte

          La mayoría de los estudios (Cascio et al., 2004; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004) sobre rehabilitación de LCA consiguen un retorno completo a las actividades deportivas en un plazo medio de 6 meses.

          Para actividades concretas existen datos con amplios rangos y valores medios (Frontera, 2003). El tiempo medio de regreso a la carrera es de 4,3 meses, con un rango entre 3-12 meses. La recuperación del sujeto para el salto, se produce en un tiempo medio de 6 meses, con un rango entre 3-12 meses.

          Para los deportes de bajo impacto, la media de recuperación es de 5 meses, con rangos entre 3-9 meses. La incorporación a los deportes de impacto medio se produce a los 5,8 meses, con rangos entre 4-9 meses. Por último para participar en deportes de alto impacto el tiempo medio estimado es de 8,1 meses, con variabilidad entre 4-18 meses (Frontera, 2003).

          Como conclusión podemos afirmar que la mayoría de los estudios sobre rehabilitación de las lesiones de LCA, permiten la carrera tras 2-3 meses de la cirugía, y practicar actividades deportivas a los 6 meses después de la intervención quirúrgica, por término medio.

          Hay autores que no encontraron diferencias significativas cuando el regreso a las actividades deportivas se anticipó ligeramente (menos de 6 meses) (Glasgow, Gabriel, Sapega, Glasgow, & Torg, 1993).

          Tampoco disponemos de estudios suficientes para establecer si una u otra técnica quirúrgica puede anticipar o retrasar el retorno a las actividades deportivas. Ni siquiera la presencia de lesiones concomitantes como la meniscopatía, parecen influir en los tiempos de recuperación (Gotlin & Huie, 2000).

1.4.1 / Pruebas Funcionales y Recomendaciones para el Retorno

          Por encima de la celeridad del retorno a la práctica deportiva, debemos colocar siempre la seguridad del paciente, especialmente en las actividades deportivas extenuantes o de alto impacto.

          Para garantizar la seguridad en el retorno, es fundamental recordar unas condiciones o criterios mínimos: (Bowen et al., 2004; Cascio et al., 2004; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004).

          a) Objetivos de la cirugía: estabilidad funcional estática y dinámica de la rodilla, control de las lesiones asociadas si las hubiera.

          b) Objetivos de rehabilitación: ausencia de dolor e inflamación, arco de movilidad completo, suficiencia en la fuerza y desempeño muscular, equilibrio funcional.

          c) Otros objetivos: psicológicos y sociales.

          La valoración de cada paciente debe hacerse mediante pruebas funcionales, teniendo en cuenta,  que no siempre hay una correlación entre el resultado de las pruebas y su aplicación posterior en el deporte.

          Las pruebas de capacidad muscular y estabilidad funcional más utilizadas son: el salto a distancia con una sola pierna, el triple salto a distancia con una sola pierna y la prueba de salto vertical.

          Las pruebas de salto a distancia con un solo pié son parte del “International Knee Documentation Commite Store”  (IKDCS), que se utilizan para medir la funcionalidad. Con este método es habitual que, a los 6 meses, la extremidad rehabilitada muestre un déficit del 8-18% con respecto a la extremidad sana. Esto demuestra que todavía existe un déficit de la función muscular  en el momento habitual de retorno a la práctica deportiva (Gotlin & Huie, 2000).

          Aunque no se ha debatido lo suficiente sobre el déficit muscular permitido para retornar a la práctica deportiva, deberíamos considerar inadmisible un déficit mayor del 15% de la fuerza muscular isocinética, antes de regresar a las actividades deportivas. Tampoco parece razonable retornar a la actividad deportiva con un déficit superior al 10% en la prueba de salto a distancia con una pierna según el IKDCS.

          Dicho en otros términos, el umbral/criterio necesario de fuerza isocinética que permite el retorno a las actividades deportivas es, alcanzar el 85-90% de fuerza de isquiotibiales y el 85-95% del cuadriceps, en la extremidad rehabilitada con respecto al lado sano (Cascio et al., 2004).

          A la hora de aplicar estos criterios, hay que tener en cuenta, que en los hombres, la fuerza de isquiotibiales y cuadriceps, deben alcanzar un valor que supere un 40%  y un 80% de su peso corporal respectivamente. En el caso de las mujeres el porcentaje estaría en un 35% y un 70%.

           Todos estos datos deben de ser contrastados con una situación clínica compatible, es decir, ausencia de sintomatología y la estabilidad de la rodilla (Cascio et al., 2004; Kvist, 2004).

          La prueba de estabilidad estática puede realizarse valorando el desplazamiento anterior de la rodilla mediante un artrómetro (Ejemplos: KT1000 o KT2000). Shelbourne y Niz, evaluaron el grado de desplazamiento anterior de la rodilla en un grupo de pacientes lesionados, antes y tras el regreso al deporte, encontrando que el 30% tenía más de 3mm. de desplazamiento (Shelbourne & Nitz, 1990) . 

          Aunque algunos autores consideran seguros los desplazamientos inferiores a 3mm., actualmente se establece que valores inferiores a 5mm., pueden considerarse igualmente seguros para permitir al lesionado el retorno al ejercicio físico y al deporte.

          Marcacci, tras realizar un seguimiento de la estabilidad de la rodilla a un grupo de atletas, encontró que el 40% presentaba a los 4 meses el mismo nivel de desplazamiento que el previo a la lesión, el 40% a los 4-6 meses y el 20% entre 6-8 meses. Según este mismo autor, el 45% de los pacientes tuvieron más de 3mm de desplazamiento a los 3 años de seguimiento. A los cinco años, el 92% de los pacientes consideraba su rodilla “normal” (Marcacci et al., 2003), evidentemente, este dato no es objetivo, ya que la sensación de normalidad no se correlaciona con la laxitud ligamentosa (Kvist, 2004). Por tanto, la laxitud ligamentosa, debe ser contrastada con las manifestaciones subjetivas del paciente y su grado de funcionalidad en el test de Lysholm y Tegner (Cascio et al., 2004; Hasan, 2004; Kvist, 2004).

          Un individuo que complete con éxito, todas las pruebas funcionales, obtenga resultados negativos, e incluso presente alguna prueba aislada en el límite inferior de la normalidad, puede iniciar gradualmente su práctica deportiva.

          Miklebust y Bahr, tras una revisión bibliográfica, constataron que entre el 41-92% de los pacientes sometidos a reconstrucción de LCA alcanzaron su nivel de actividad previa a la lesión. Aunque se obtuvieron resultados similares cuando el tratamiento había sido conservador, alcanzando el 82%. (Miklebust & Bahr, 2005).

          En cualquier caso existe gran variabilidad en los resultados debido a la falta de homogeneidad de las muestras, a los diferentes niveles de competitividad, al deporte practicado, al programa rehabilitación, etc… (Miklebust & Bahr, 2005; L.C. Thomson et al., 2005).